冠狀動脈搭橋體外循環濕備的技術改良

于建民，李培杰，許莉，陳善良，王明華

(山東省千佛山醫院心外科，濟南市 250014)

1 引 言

非體外循環心臟跳動下冠脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)由于避免了體外循環可能帶來的并發癥，到90年代中后期逐漸被更多的心血管外科醫生所接受。盡管這樣，部分患者由于手術期間血流動力學不穩定，需要轉為體外循環輔助下的不停跳冠脈搭橋。因此，手術期間也要求做好體外循環方面的準備。目前，非體外循環心臟跳動下冠脈旁路移植術體外循環的準備形式有床旁待命(stand by)、干備(裝機不預充)和濕備(裝機預充排氣)三種，其準備等級要視患者情況和外科醫師的要求而定，但每一種形式都有其優點和局限性。我院自2010年在原濕備模式的基礎上進行改良，采用儲血器和管道連接并排氣的濕備模式，根據需要再連接氧合器，在2～3 min之內即可開始體外循環，取得了滿意的效果。

2 耗材

血液回收器、動脈微栓濾器、體外循環配套管道、10×10接頭兩個、管鉗數把，備膜式氧合器、超濾器、冷血灌注器等。

3 方法

3.1將兩個10×10接頭分別接在主泵管管道兩頭(注意不要接入過緊，以能較容易斷開又不會自行脫開為好)，主泵管入口端通過管道連接血液回收器出口端，主泵管出口端通過管道連接動脈微栓濾器入口端，體外循環管道臺上包動脈端接動脈微栓濾器出口端，靜脈端接血液回收器3/8英寸入口(見圖1)。

3.2血液回收器內加入晶體預充液1 500 ml，肝素6 250 u，轉動主泵進行管道與動脈微栓濾器的排氣，排氣結束后小流量轉機待命。

3.3緊急情況下如需要體外循環輔助時，安裝膜式氧合器到位：管鉗分別鉗夾圖1中10×10接頭兩側管道A、B點，去掉接頭，圖1 A點連接膜式氧合器快速預充口(圖2 A點)，圖1 B點連接氧合器儲血庫出口(圖2 B點)，松開管鉗；同法鉗夾管道C、D兩點，C點連接膜式氧合器靜脈端(圖2 C點)，D點連接膜式氧合器動脈端(圖2 D點)，松開C點管鉗，D點管鉗不松開；鉗夾臺上包靜脈端(圖1 E點)，將E點連接至膜式氧合器靜脈接口(圖2 E點)，完成整個管道的連接。打開膜肺旁路，轉動主泵進行氧合器的排氣，排氣結束關閉旁路，打開D點、E點管道鉗進行大循環的排氣，整個過程大約用時2～3 min。

圖1備體外循環無氧合器連接示意圖
Fig1ThediagramofECCconnectionwithoutoxygenator

4 結果

我院自2010年至今共采用此種無氧合器連接模式備體外循環進行不停跳搭橋232例，術中共有7例因血壓偏低轉為體外循環輔助下冠脈搭橋，均順利完成手術，停機順利。

5 討論

目前，各家醫院通常采用的備體外循環的方式主要有三種：(1)床旁待命 將人工心肺機及各種儀器設備、耗材準備好，必要時緊急裝機預充排氣，手術醫師建立體外循環后轉機輔助。適用于心功能正常，EF>50%，左心室無明顯增大，室壁運動正常，估計術中轉機可能性不大的患者。這樣可減少不必要的耗材的浪費，但是一旦有轉機需要，要求體外循環灌注師及護理人員具備較高的應急反應能力和扎實的基本功，做到忙而不亂，5～10 min內即能開始體外循環，這對于某些基層醫院的體外循環從業人員是十分嚴峻的考驗。(2)裝機干備。按正常裝機方式連接體外循環設備及耗材，不進行預充。有轉機需要時進行預充排氣，大約5 min才能開始體外循環，適用于心功能略有下降，EF在40%～50%，室壁動度減低，左心室輕度增大的患者，術中轉機可能性增大，干備可減少體外循環耗材連接的時間，直接進行預充排氣。如果手術順利不需轉機，可用于其它體外循環手術的患者,在有層流的手術室一般可放置48 h。(3)濕備 按正常裝機方式連接體外循環設備及耗材并進行預充，手術中隨時可以開始體外循環，適用于心功能較差，EF<40%，左心室明顯增大，室壁變薄、動度減低，甚至有反向運動，術中轉機可能性非常大的患者。如果不需轉機，可用于隨后需要體外循環的手術，此裝置在有層流的空間可放置24 h。

比較而言，三種方式各有優缺點，需要體外循環灌注師在手術前即對患者病情做出綜合評估，根據患者病情選擇適宜的備體外循環形式。床旁待命雖然節省耗材，但需要有較高素質的灌注師和護理人員密切配合。干備和濕備在手術較多的大型醫院較適宜，可最大程度地減少醫療資源的浪費，但對于手術較少的基層醫院，如果不需轉機，可能只能選擇將所有耗材丟棄。而采用我院改良濕備模式進行預充排氣，所需費用僅為400元左右，即達到了預充排氣的目的，又避免了醫療資源的浪費，可達到和濕備同樣的效果。手術中如需轉機，在手術醫師進行主動脈、腔靜脈插管期間即可連接好氧合器即刻開始體外循環；如不需轉機，則節省了氧合器的費用。如果擬行改良超濾，還可在臺上包的動、靜脈端預裝10×10帶側孔的接頭，實現超濾器的快速連接與預充排氣。山東省千佛山醫院自2010年開始采用此種無氧合器的連接方式備體外循環共232例，其中術中緊急轉機7例，平均用時2～3 min，在手術醫師插管期間即可完成，最大程度地保證了手術的安全。因此，對于手術量不多的心外科，值得推廣使用。