持續封閉負壓引流材料在會陰部創面治療中的應用及機制研究

柏霞，劉建強△，陳宇

(1.山東省泰山醫學院第二附屬醫院，濟南市第四人民醫院外科，濟南 25033；2.濟南市婦幼保健院，濟南 250001)

1 引 言

外科疾病中，涉及會陰部的手術較多。并且腰骶部壓瘡發生率也較多。常見的疾病包括：肛周膿腫、深部皮膚感染、粉瘤伴感染等，是外科的常見病、多發病，因會陰部局部的解剖特點等因素，使得此處手術的術后護理難度較大。近年來，我科采用會陰部應用持續負壓引流材料(vacuum sealing drainage,VSD)[1]的病例逐漸增多，在總結既往常規手術治療的基礎上，根據臨床需要，開展了持續負壓吸引手術治療，本文就是通過應用持續負壓引流的回顧性總結。并且進一步檢測了組織中C-ski[2]的表達變化，從基因水平探討了VSD機制。

2 資料與方法

2.1 研究對象

選取我科自2007～2013年間336例會陰部手術患者(肛周膿腫、骶尾部褥瘡等)患者中，男272例，女64例；年齡19～81歲，平均55歲；肛周膿腫246例，骶尾部褥瘡90例；其中膿腫伴肛瘺44例，褥瘡伴感染52例；伴有習慣性便秘、慢性支氣管炎或哮喘、糖尿病、高血壓、冠心病或前列腺增生106例。用隨機數字表法將在規定時間 段內住院的336例患者設 為研究對象，隨機分為干預組(VSD引流組)168例，對照組 168例。

2.2 材料

采用威高生產第一代持續負壓VSD引流系統，連接中心負壓吸引，外敷進口半透膜覆蓋。

2.3 方法

分別觀察兩組患者的創面，按照時間提取創面組織，比較兩組患者的愈合時間、疼痛評分、皮片成活率以及C-ski表達情況。并進行統計學計算。

干預組：將手術部位徹底清創，修剪VSD后間斷縫合VSD與創周皮膚，外覆半透膜。引流管一端連接引流瓶，另一端連接中心負壓吸引，調節負壓維持在0.04～0.06 Mpa，并進行嚴密護理觀察。對照組：僅應用常規換藥方法促進創面愈合，不采用VSD引流材料。

2.4 免疫組化檢測

兩組患者治療4 d和7 d后，分別提取局部組織，進行免疫組化檢測C-ski表達。C-ski一抗和二抗均購自SIGMA公司。

(1)組織切片常規脫蠟；(2)滴加3%過氧化氫溶液，避光37℃孵育30 min，去除內源性過氧化物酶；(3)蒸餾水沖洗5 min×3次；(4)抗原修復；(5)PBS沖洗；(6)滴加血清封閉液，37℃孵育30 min；(7)吸干封閉血清，滴加抗人C-ski多克隆抗體，濕盒內4℃過夜。PBS溶液代替一抗作為空白對照；(8)取出過夜切片，37℃孵育30 min；(9)PBS洗后滴加二抗；(10)滴加HRP標記鏈霉素親和素；(11)DAB顯色：DAB工作液按說明書配制，滴加在切片上。顯微鏡下觀察，至細胞出現棕黃色顆粒而周圍組織無非特異性顯色時，蒸餾水終止；(12)復染、脫水、透明，自然晾干后中性樹膠封片。

2.4.1結果判定 使用Leica DM 4000B系統拍照。在400倍視野下，隨機計數兩百個細胞中陽性細胞個數。隨機選取5個高倍視野，計算陽性細胞率后求平均值。

3 結果

分別對兩組患者的創面愈合時間、痛苦評分、皮片成活情況進行了比較，并對兩組治療后組織的C-ski表達進行了比較，見表1、表2。

3.1 創面愈合時間

168例會陰部手術后VSD引流患者，肛周膿腫患者123例，持續負壓引流12～17 d，傷口創面愈合良好，病人疼痛減輕。在45例骶尾部褥瘡患者中有42例在持續負壓吸引后9～13 d，創面面積開始逐漸縮小，并有新鮮肉芽生長。3例患者因自動出院終止治療。治療組平均治愈時間是16.3±2.1 d。

對照組168例，其中肛周膿腫100例，骶尾部褥瘡患者68例，給予常規換藥，根據創面愈合情況，2～4 d換藥一次，換藥后局部包扎。24～28 d后創面愈合。對照組治愈時間是24.7±3.1d。治療組與對照組比較，t=4.65，P=0.043，兩組比較有統計學差異。

3.2 疼痛評分

采用患者自我描述評價疼痛程度，范圍在0～10之間，0代表無痛，10代表疼痛難忍。治療組疼痛評分3.5±0.5分，對照組評分6.1±1.6分。兩組進行統計學比較，t=6.5，P=0.023，兩組比較有統計學差異。

3.3 治療組的皮片成活療效

優：皮片成活大于95%，血腫面積小于2 cm2，無感染；良：皮片成活大于85%，血腫面積2～5 cm2，無感染；差：皮片成活小于85%，血腫面積大于5 cm2，有感染。優100例，良57例，差11例，總有效率為93.4%，而相對應對照組為67例、58例、43例，總有效率為74.4%，兩組總有效率差異顯著(χ2=5.28，P=0.021)。見表1。

3.4 C-ski表達

有研究表明，原癌基因C-ski能夠通過調節細胞增殖和凋亡的平衡而促進創傷愈合，本研究選取了治療4 d以及7 d后兩組患者的組織，進行免疫組化分析，結果顯示，治療組C-ski表達陽性率分別為45±3.72和58±4.36，對照組陽性率分別為30±7.86和34±6.38，而對照組3周治療后才檢測到C-ski表達陽性率升高(數據未顯示)。見表2。

表1 兩組皮片成活療效對比

表2 治療前后2組C-ski陽性率比較

★P<0.01，與對照組比較

4 討論

慢性創面修復是一個包括細胞、細胞外基質及細胞因子等各種因素之間的相互作用和影響的動態應答過程。而會陰部創面處于特定的部位，導致創面愈合延遲、瘢痕組織形成。目前研究表明，慢性創面之所以難以愈合，與創面的微環境抑制成纖維細胞的增殖有關[3]，但具體機制不詳。因而，對創面修復尤其是慢性創面修復的更加深入的研究，探討參與創面愈合的機制，將對創面愈合有著十分重要的意義。

持續負壓引流材料(VSD)由Fleisehmann等[4]于1992年首創，并逐漸被人們認識和掌握，現已廣泛應用于臨床治療，尤其適用于各種傳統的外科方法治療無效的慢性難愈性創面[5]。近年來已經證實VSD可以清除創面壞死組織和滲出液，促進創面血管的生長，增加局部血流量，從而促進肉芽組織的生長，加速慢性創面的愈合[6～8]。本研究對比了兩組患者的創面愈合時間、皮片存活率、疼痛評分，統計學比較證實，VSD治療能夠明顯縮短愈合時間，降低疼痛評分。

我們進一步對這一治療的機制進行了探討。眾所周知，在創面愈合的各個階段都有相關基因的調控，因此，通過研究VSD對慢性創面組織中與創面愈合相關的調控基因表達的影響，將對于深入了解VSD的治療原理具有重要的意義。研究表明，原癌基因在組織修復過程中發揮重要的作用。C-ski(cellular Sloan Kettering Institute，C-ski)是一種原癌基因[9]，目前發現它廣泛存在于各類組織和細胞中，并且參與了體內多種生理及病理過程。C-ski是成纖維細胞增殖的調節因子，它具有促進成纖維細胞增殖的作用，而成纖維細胞是創面愈合主要的修復細胞之一，其增殖的快慢與創面愈合的進程有著密切聯系[10]。通過免疫組化實驗，我們證實VSD組患者C-ski表達明顯升高。

綜上所述，VSD可減少患者痛苦程度，加快創面愈合，提高安全可靠性，值得臨床更廣泛地應用與推廣，同時可能會為將來臨床治療難愈性慢性創面提供新的靶點。