寶石能譜CT在診斷冠心病中的應用價值

毛佳偉　何　東　陳興燦★

寶石能譜CT在診斷冠心病中的應用價值

毛佳偉何東陳興燦★

目的 探討能譜CT在診斷冠狀動脈狹窄中的應用價值。方法 回顧性分析50例確診為冠心病的患者冠狀動脈CTA的影像特點，并與冠脈造影（CAG）檢查比較，計算出冠脈CTA在診斷冠脈狹窄中準確率。結果 本組50例病例共647段冠脈，其中左冠狀動脈主干（LM）50段、回旋支（LCX）100段、左前降支（LAD）150段、對角支（DB）79段、鈍緣支（OM）共68段，右冠狀動脈（RCA）共150段，銳緣支（AM）共50段，其中CTA的診斷結果為：正常234段，輕度狹窄185段，中度狹窄137段，重度狹窄91段，陽性率為63.83%，含有鈣化241段，心肌橋138段。CAG的診斷結果為：正常362段，輕度狹窄99段，中度狹窄103段，重度狹窄83段，陽性率為44.05%。結論 能譜CT在診斷冠心病與CAG具有一致性，對中重度冠脈狹窄以及正常冠脈的診斷具有較高的準確性，可作為篩查、診斷中重度冠心病的首選檢查方法。

冠脈CTA CAG 冠心病

隨著飲食水平的不斷提高，冠心病的發病率增加，已經成為嚴重危害人類健康的常見病之一。隨著CT技術不斷革新，冠狀動脈（冠脈）CTA已經成為檢查冠心病的常用方法之一，本文通過對冠脈CTA與冠脈造影（CAG）比較分析，旨在探討冠脈CTA在冠心病診斷中的價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院自2014年1月至5月經冠脈CTA診斷為冠心病并行CAG檢查的病例50例，其中男30例，女20例；年齡40～70歲，平均56.2歲。心律齊，心率均＜70次/min，所有患者均有不同程度的心前區疼痛，其中10例患者有糖尿病。該組病例冠脈CTA圖像質量評級均為1～2分。

1.2方法 采用GE DiscoveryTM CT750 HD CT掃描，患者在掃描前行屏氣訓練，足先進，經前后位及側位定位方式確定心臟的掃描范圍，患者實施冠狀動脈搭橋術后范圍相對擴大，自主動脈弓上1cm位置至膈肌水平。于升主動脈根部層位處對感興趣區加以設定，150HU為觸發閾值，采用閾值自動觸發掃描技術實施心電門控冠狀動脈造影掃描。管電流為630mAS，管電壓為120KV，螺距1.375：1，裝直器寬度0.625mm，層厚0.625mm，對比劑為碘普羅胺70～90ml，注射后采用30ml生理鹽水沖洗。采用心臟標準算法，重建R-R間期R波后相應45%～75%時相。將數據向處理工作站傳遞，采用冠狀動脈后處理軟件進行分析和重建，包括多平面重組（MPR）、容積再現（VR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP），結合橫斷面影像完成評估。主觀評價：由2名主治醫師以上資格醫師對冠脈CTA與CAG做出診斷，將結果進行比較，計算診斷符合率。冠狀動脈狹窄程度標準：輕度：＜50%，中度：50%～75%，重度：≥75%。冠狀動脈分段方法：依據美國心臟協會冠狀動脈的分類方法，評價右冠狀動脈（RCA）近段、中段、遠段；鈍緣支（OM）、左冠狀動脈主干（LM）、對角支（DB）、左前降支（LAD）近段、中段、遠段；銳緣支（AM）、回旋支（LCX）近端、遠端節段。冠狀動脈分段評估以CPR重組圖像為準，采用4分法［1］：1分：優秀，無偽影。2分：良好，輕微偽影。3分：尚可，中度偽影，輕微血管中斷。4分：不能診斷，嚴重偽影，嚴重血管中斷。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組50例病例共647段冠脈，其中LM 50段、LCX 100段、LAD 150段、DB 79段、OM共68段，RCA共150段，AM共50段，其中CTA的診斷結果為：正常234段，輕度狹窄185段，中度狹窄137段，重度狹窄91段，含有鈣化241段，心肌橋138段。冠脈CTA與CAG結果比較見表1，冠脈CTA陽性率為63.83%，CAG的陽性率為44.05%，經分析，Kappa=0.632，U=27.922，P=0.000，故兩者在診斷冠脈狹窄中具有一致性，經χ2檢驗得出：χ2=58.717，P=0.000，基于兩者在診斷冠脈狹窄的能力并不相同，前者的陽性率偏高。冠脈CTA在各段冠脈中的診斷情況及診斷準確率見表2。

表1　冠脈CTA與CAG結果分布（段）

表2　冠脈CTA在冠脈中診斷準確率分布

3　討論

目前，用于診斷冠心病的檢查手段有冠脈CTA、冠脈MR血管成像（MRA）、CAG和血管內超聲（IVUS）。CAG一直被認為是診斷冠脈狹窄的“金標準”；IVUS被認為是判斷動脈粥樣硬化斑塊的穩定性的“金標準”，其可探測≥Ⅲ型的斑塊［2］，但CAG和IVUS均為有創性檢查，作為冠心病的首診檢查有一定地局限性。冠脈MRA在診斷冠脈狹窄亦存在不足：（1）成像速度慢，體內有金屬異物的患者無法進行檢查；（2）空間分辨率不足，不能顯示斑塊的細微結構，也不能充分顯示輕度（＜50%）狹窄。對狹窄的判斷，主要是基于形態的改變，對是否有顯著性狹窄（≥50%）僅作出定性判斷而非定量測量［3］。作為冠脈狹窄的無創性檢查之一的CTA應用最為廣泛，冠狀動脈CTA不但可以直觀地評估血管腔的狹窄程度，而且可以觀察斑塊的密度，有助冠心病的臨床診斷并指導治療。

對于冠脈CTA對冠脈狹窄的判斷敏感性及特異性的研究結果有所差異［4，5］。在本組病例中CTA分級評價冠脈狹窄程度的準確性：正常、輕度、中度、重度狹窄的敏感性分別為100%、36.22%、70.07%、 91.21%。不同研究在冠脈CTA診斷狹窄的準確性差異較大，原因可能是由于不同研究中選取病例的狹窄程度不同造成的，從本組病例分析中可以看出隨著狹窄程度增加，冠脈CTA的準確性亦增加。

在與CAG結果比較中，冠脈CTA診斷狹窄的陽性率高于CAG的診斷結果，造成這種現象的原因有：（1）冠脈CTA的假陽性：①CT圖像易受到部分容積效應的影響。②心臟搏動過快或心律不齊時，可產生搏動偽影，造成DSCT的假陽性或過高估計。③管壁的鈣化斑塊形成的硬化偽影，干擾管腔及管壁的顯示。④后處理工作站在血管拉直時，可能因為血管走形彎曲的程度較大而使其拉直重建時的中點與血管中心發生偏移，此時拉直重建的血管圖像較窄而造成假陽性，本組資料中，有1例患者因此原因將輕度狹窄誤診為重度狹窄。（2）CAG的假陰性，可能的原因有［6］：①CAG顯示的只是管腔內情況，動脈粥樣硬化血管可發生代償性擴張以保護管腔，即血管正性重構，當斑塊負荷＞40%時，管腔才出現狹窄。②CAG難以評估左主干病變，原因為造影劑冒煙現象使開口處病變模糊不清：有時血管較短，無正常段可比較：左主干遠段的病變可因處在分叉口而被忽略。③CAG檢查受投射角度和重疊血管的影響，對重疊血管、較短血管難以準確測量。④CAG僅顯示血管內腔長軸的二維圖像，不能進行橫軸位觀察，對輕度狹窄易忽略。因此近來經過不斷的臨床實踐和實驗研究［6～8］，CAG在診斷冠脈狹窄中的地位受到IVUS的挑戰。IVUS分辨率高，不僅能判斷管腔的狹窄程度，而且還能清晰的顯示血管壁結構及其斑塊性質，已被行內公認為診斷冠脈粥樣硬化的“金標準”。

能譜CT在冠脈CTA中優勢：能譜CT在掃描過程中其KVP在80～140KVP間瞬時切換，切換時間僅需0.5ms，快速峰值電壓（KVP即能實現80～140KVP的切換），幾乎同時得到兩個能量的采樣，基本上達到了同時、同源、同角度的雙能成像的理論要求。其采用＞99%的紅寶石成分，＜1%的稀有元素作為寶石探測器中的閃爍體，使成像速度提高了100倍，時間分辨率高達0.5ms［9］。體部成像細節提高33%，心臟成像細節提高47%，在提供快速、高清圖像的同時，體部成像劑量最多降低50%，心臟成像劑量最多降低83%，從而有效地降低了患者的輻射劑量［10］。

綜上所述，寶石能譜CT在冠脈CTA檢查中作為一種無創、易于操作的冠狀動脈成像方法，它不僅可以清晰顯示冠脈主干及其主要分支，對管壁斑塊主要成分及其穩定性做出一定地判斷，其準確性可以與DSA及IVUS相似［4］，能夠準確顯示斑塊內鈣化及心肌橋，并且具有較好的可重復性，能為臨床早期干預、選擇冠脈病變治療手段及預后評價提供可靠依據，同時，可以觀察在掃描視野內的肺組織，在本組病變中檢出2例肺部腫瘤，因此冠狀動脈CTA可作為冠狀動脈病變高危人群篩查的首選方法。

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10 王健.寶石CT的技術突破和臨床應用.國際放射醫學核醫學雜志，2009，33（2）：126～128.

Objective To investigate the value of the spectral CT in diagnosis of coronary artery stenosis. Methods Coronary artery CTA imagings features of 50 cases diagnosed as coronary heart disease were retrospectively analyzed，compared with coronary angiography（CAG），and calculated the diagnostic accurate rate of the coronary CTA was calculated. Results There were 50 cases with 647 coronary segments in this group，including LM in 50 segments，LCX in 100 segments，LAD in 150 segments，DB in 79 segments，OM in 68 segments，RCA in 150 segments，AM in 50 segments. And the result of CTA were：normal in 234 segments，mild stenosis in 185 segments，moderate stenosis in 137 segments，severe stenosis in 91 segments，containing calcifi ed in 24 segments，myocardial bridge in 138 segments，and the total positive rate was 73.83%. CAG diagnostic Results were as follows：normal 362 segments，99 segments with mild stenosis，103 segments with moderate stenosis，83 segments with severe stenosis，and the positive rate was 44.05%. Conclusion The value of CTA in the diagnosis of coronary artery disease was consistent with the CAG. With higher accuracy in the diagnosis of moderate-severe coronary stenosis and normal coronary artery，the coronary CTA can be used as the preferred method in the screening and diagnosis of coronary heart disease.

Coronary CTA CAG Coronary heart disease

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