手術治療 Fraser I型與Ⅱa型浮膝損傷的療效比較

李克亞　李力更★　吳嘯波　吳國杰　王宏偉

手術治療 Fraser I型與Ⅱa型浮膝損傷的療效比較

李克亞李力更★吳嘯波吳國杰王宏偉

目的 比較浮膝損傷I型與Ⅱa型手術治療的臨床療效。方法 選取自2004年1月至2012年10月行內固定手術治療浮膝損傷患者共80例。Fraser I型患者49例、Ⅱa型患者31例。對比兩組患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及術后功能恢復情況。 結果 I型組的手術時間短、術中失血量少、骨折愈合時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。80例患者隨訪8～26個月，平均15個月，I型和Ⅱa型的Karlstrom和Olerud功能評價優良率分別為82.9 %和76.2 %，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 I型術后療效優于Ⅱa型浮膝損傷，但對Ⅱa型患者早期進行韌帶、半月板的重建配合積極康復鍛煉仍可獲得滿意的療效。

浮膝損傷 骨折固定術 功能鍛煉

浮膝損傷系指同側肢體的股骨和脛骨同時發生骨折，使膝關節與其股骨和脛骨的連續性中斷，而失去穩定性，又稱“漂浮膝”，是1975年由BLake和Mcbyde最早提出［1］。浮膝損傷多為高能量損傷，由于受傷時暴力大、失血量多，早期易并發失血性休克、脂肪栓塞等，亦極易發生骨折延遲愈合，不愈合，治療后易發生下肢的負重力線異常和膝關節活動受限等不良后果，導致下肢嚴重功能障礙。為骨科醫生提出新的挑戰，同時I型與Ⅱa型浮膝損傷術后功能的比較國內尚未見報道，故作者總結本院2004年1月至2012年10月期間手術治療的80例 Fraser I型與Ⅱa浮漆損傷患者臨床資料，比較浮漆損傷I型與Ⅱa型手術治療的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料共納入80例，其中男59例，女21例；年齡20～58歲，平均（27.6±3.5）歲。損傷部位：左側42例、右側38例。致傷原因：車禍45例、高處墜落21例、重物壓傷9例、其他5例。合并其他部位骨折25例。根據Fraser 等［2］，浮膝損傷分為2型，Ⅰ型：股骨干及脛骨干的損傷；Ⅱa型：脛骨平臺骨折和股骨干骨折。Ⅱb型：脛骨干和股骨髁骨折；Ⅱc型：股骨髁和脛骨平臺骨折。本組病例分為I型組49例、Ⅱa型組31例。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。股骨側均采用髓內釘固定；脛骨側I型組采用脛骨髓內釘固定，Ⅱa型組采用空心拉力螺釘，外側支撐鋼板或雙鋼板內外側同時固定。納入標準：符合Fraser分型I型和Ⅱa型浮漆損傷診斷的患者；獲得隨訪者。排除標準：開放性浮膝損傷的患者；Ⅱa型浮膝損傷脛骨平臺Schatzker Ⅲ、Ⅳ型及非手術治療的患者；失訪者。1.2 手術方法 患者仰臥于手術臺上，采用全身麻醉，術區消毒后鋪無菌手術巾。股骨側均采用帶鎖髓內釘，復位骨折滿意后，在C臂X線機監視下使骨折達到接近解剖復位。患側臀部墊高30°，健側肢體固定在外展屈曲位，取股骨粗隆頂點向下沿股骨軸線依次切開4cm皮膚、皮下組織、筋膜，分離臀大肌，顯露粗隆頂點開口部，用尖錐開口器擴開近端，C臂X線機下復位滿意后穿入導針，依次順行擴髓，取合適的股骨順行髓內釘（常州康輝醫療器械公司）沿導針置入，在定位器下先后鎖入遠近各兩枚螺釘，放置尾帽。I型浮膝損傷脛骨側采用脛骨帶鎖髓內釘，患者平臥，屈膝90°，在C臂X線機監視下使閉合復位，于膝髕下做5cm縱行切口，切開皮膚，皮下組織，筋膜，縱行切開髕韌帶并向兩側牽拉，于脛骨結節上緣接近髕腱處用尖錐鉆開髓腔，插入導針，擴髓，測量長度后選用合適的脛骨髓內釘（常州康輝醫療器械公司）置入，在定位器下先后鎖入遠近各兩枚螺釘，放置尾帽。Ⅱa型浮膝損傷脛骨平臺骨折采用空心拉力螺釘，外側支撐鋼板或雙鋼板內外側固定。無關節面塌陷及骨折無粉碎的患者，從髕骨上緣外側2.5cm向前下做弧形切口，至脛骨結節外緣，逐層切開至筋膜，經外側半月板前角附著處切斷，一并行骨膜下剝離后，牽向外側，沖洗關節腔去除積液級碎骨塊后行螺釘固定，術后傷口內置負壓引流管。對于關節面塌陷及粉碎性雙髁骨折的患者，在膝前部髕骨外上旁作一單切口，斜向內下由髕骨下緣中點至脛骨內側平臺逐層分離，外翻脛骨上端內側皮瓣，顯露內外側髁部骨折斷端處，清理骨折端后復位，復位滿意后用點狀固定鉗加壓，用克氏針臨時固定，關節面復位良好后以松質骨螺釘或骨栓將雙髁固定為一體，內側髁以有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）固定，外側髁以鎖定加壓鋼板固定。本資料有6例患者合并有嚴重膝關節韌帶、半月板損傷，在治療骨折的同時，Ⅰ期行韌帶、半月板修補術。

1.3術后處理 兩組患者均在術后給予抗感染、消腫及支持治療并囑患者踝關節跖曲背伸活動預防深靜脈血栓，術后24h即開始進行股四頭肌等長性收縮運動及CPM訓練，術后2周開始部分負重行走鍛煉，根據情況6～8周逐漸負重行走。術后1、3、6個月來門診攝X線片，了解膝關節疼痛、腫脹及活動度。

1.4觀察指標及療效評定 觀察指標包括手術時間、術中出血量，骨折愈合時間及肢體功能恢復情況，所有患者末次隨訪膝關節功能的恢復采用Karlstrom和Olerud功能評價標準（表1）。

表1　Karlstrom和Olerud功能評價標準

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

80例患者術后均獲隨訪，隨訪10～28個月，平均23.0個月。兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間比較，I型組的手術時間短、術中失血量少、骨折愈合時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；術后末次隨訪時I型組與 Ⅱa組按 Karlstrom和Olerud功能評價標準，I型組優良率分別為82.9%和76.2%，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。I型組與Ⅱa型分別各有1例術后切口表面感染，經藥敏試驗后給予敏感抗生素，定期換藥后愈合。兩組患者均未發生內固定失敗和骨不愈合。

表2　I型組與Ⅱa型組患者術中及術后結果的比較

3　討論

浮膝損傷是同側肢體股骨和脛骨的多發性骨折，國內外大部分學者沿用Fraser浮膝損傷分型［2］，但是Fraser 分型未包括合并膝關節韌帶及半月板損傷的情況。Szalay等［3］闡明了53%的浮膝傷患者伴有膝關節韌帶的松弛，這些患者術后有18%存在膝關節不穩定。Ⅱ（a）大部分患者均有不同程度的膝關節韌帶與半月板的損傷，本資料中有6例患者Ⅰ期行膝關節韌帶與半月板修補術，獲得了較好的臨床療效。

非手術治療雖可避免手術并發癥，但骨折愈合后膝關節功能恢復情況不佳。目前，國內外大多數學者主張早期對浮膝損傷2處骨折同時行內固定手術治療［4～6］。浮膝損傷治療中固定方法應遵循MIPPO技術的原則，即固定牢固、操作簡單、手術創傷小［7，8］。浮膝損傷其長骨干骨折部位應首選髓內釘固定［9］。交鎖髓內釘在髓釘和長骨組織之間有較為均勻的彈性應力分布，更接近股骨與脛骨的生物力線，具有更好的對抗骨折旋轉、短縮和成角的作用。但Ⅱa浮膝損傷伴有脛骨平臺骨折，復雜的脛骨平臺骨折固定時一般先通過后內側切口對內側柱復位，采用LC-DCP固定，再沿脛骨干外側面骨膜外放置支撐鋼板。在先固定股骨還是固定脛骨這一問題上，不同學者有不同的見解［9，10］。作者認為無論是先固定股骨還是先固定脛骨，其缺點是優先固定的一端缺少強有力的支撐，從而容易因斷端的晃動而增加周圍軟組織醫源性損傷，特別是在處理伴有潛在血管、神經損傷的患者時更易出現上述情況，而助手的配合使未固定端的不穩定性影響了髓內釘的置入，使術者的操作舒適度明顯降低。本資料所有患者均采用先固定股骨骨折，再固定脛骨骨折，因為股骨的穩定便于屈膝及脛骨內固定物的置入，而且不易造成血管損傷，如有膝關節韌帶損傷應早期修復，避免后期膝關節不穩定。

本資料中Ⅱa組平均手術時間較長，術中出血量較多，與I型組相比，其差異有統計學意義（P＜ 0.05），由于Ⅱa組脛骨平臺骨折多累積關節面，術中需要撬起塌陷的關節面及植骨，復位存在一定困難，造成手術時間延長。同時，Ⅱa組脛骨平臺手術切口較長，局部軟組織破壞嚴重，故術中出血量較高。

浮膝損傷常合并周圍韌帶及半月板不同程度的損傷。術前行膝關節CT及MRI并制定詳細的手術計劃，術中應仔細探查，對于嚴重的韌帶、半月板損傷，術中應進行修復。半月板切除后易形成創傷性關節炎，故不主張完全切除，應盡可能修復。韌帶、關節囊、半月板是維持膝關節穩定的重要結構，浮膝損傷中合并其損傷時可導致膝關節僵硬、關節攣縮等并發癥的發生，使膝關節的功能或穩定性喪失。因此，對上述結構的損傷必須予以治療。側副韌帶不完全損傷予以保守治療，完全損傷在行骨折內固定時Ⅰ期修補。交叉韌帶起止點的髁間突骨折，如骨折塊較大，按骨折處理。采用鋼絲、螺釘等固定；如骨折塊較小難以固定，按韌帶損傷處理，行韌節重建牽引。

Ⅱa型浮膝損傷易累及膝關節，肢體的力線、固定的穩定性及關節面的復位直接影響膝關節的恢復。本資料I 型組與Ⅱa型組患者的優良率分別為82.9%和76.2%，I 型組患者術后療效優于Ⅱa型組，差異有統計學意義（P＜0.05）。無論是I 型還是Ⅱa型浮膝損傷，早期的外科手術能使關節早期運動、防止軟組織攣縮、保持肢體長度，在骨折愈合的同時促進關節功能的康復［11］。為避免膝關節伸膝障礙，術后早期應采取以下措施：（1）股四頭肌的等長運動，目的是對膝關節關節囊產生泵樣擠壓作用，能有效促進關節內潴留物質吸收，預防粘連。（2）連續被動型膝關節CPM機功能鍛煉。（3）防止攣縮，股骨側與脛骨側內固定術后，可使用彈力吊帶聯合膝關節助力主動屈伸運動。

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Objective To compare the clinical effi cacy of surgical treatment on fl oating knee Type I and Type IIA. Method We selected a total of 80 fl oating knee patients who were treated by internal fi xation from January 2004 to October 2012，in which 49 Fraser Type I and 31 Type IIA patients were included. Blood loss，operative time，healing time and postoperative functional recovery were compared between the two groups. Result The Type I group has shorter operative time，less intraoperative blood loss and shorter fracture healing time. The differences make sense statistically（P＜0.05）. The 80 patients were followed up for 8～26 months，an average of 15 months. Satisfactory rates of functional evaluation were respectively 82.9% and 76.2%. The difference makes sense statistically（P＜0.05）. Conclusion Postoperative effect of Type I fl oating knee is better that Type IIA. Nevertheless，after early reconstruction of ligament and meniscus on Type IIA patients，and combined with rehabilitation exercises，satisfying curative Results still can be achieved.

Floating knee injury Fracture fi xation Functional exercise

063000 河北省唐山市第二人民醫院