自體血回輸在肝炎肝硬化基礎脾切除斷流術中的應用

姜　丹　張王山　韓建波　易永祥★

自體血回輸在肝炎肝硬化基礎脾切除斷流術中的應用

姜丹張王山韓建波易永祥★

目的 探討自體血回輸在肝炎肝硬化基礎脾切除斷流術中應用的安全性。方法 肝炎肝硬化基礎的門靜脈高壓癥擇期行脾切除斷流手術患者78例，斷流手術后行自體血回輸，分別于術前、回輸前、回輸后2h、術后第1天檢測紅細胞壓積、血紅蛋白、血小板及凝血功能的變化，并記錄術前、回輸前、回輸后、手術結束及術后2h各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。結果 與回輸前比較，自體血回輸后2h紅細胞壓積及血紅蛋白明顯升高，血小板下降（P＜0.05），凝血各項指標變化不明顯（P＞0.05）。術后第1天與回輸后2h比較紅細胞壓積、血紅蛋白、血小板及凝血功能均無變化（P＞0.05）。結論 自體血回輸能顯著降低肝炎肝硬化基礎脾切斷流手術患者自身血液的損失，血流動力學穩定，并不影響其凝血功能，臨床應用安全。

自體血回輸 凝血功能 血流動力學 肝炎肝硬化 脾切斷流術

我國90%的門靜脈高壓癥患者由肝炎肝硬化引起［1］，經典的外科手術方式為脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，但由于這類患者合并有肝炎肝硬化基礎，肝臟儲備功能及凝血功能差，另外脾功能亢進會引起血小板（PLT）及血紅蛋白（Hb）較低。自體血回輸技術有諸多優點，但研究發現自體血回輸后部分患者出血傾向加重［2］，并會引起PLT的減少，而門靜脈高壓癥患者自身存在出血傾向、凝血機制差、PLT低，自體血回輸在門靜脈高壓癥行脾切斷流手術中應用的安全性仍需進一步證實。本文探討自體血回輸在肝炎肝硬化基礎門靜脈高壓癥行脾切除斷流術中的應用對凝血功能及血流動力學的影響，為臨床應用提供依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 78例肝炎肝硬化基礎門靜脈高壓癥擇期行脾切斷流手術的患者，男53例，女25例；年齡26～63歲，平均46.3歲。78例患者均合并乙型病毒性肝炎。入選標準：肝功能Child-Pugh分級為A或B級；門靜脈高壓癥。排除標準：肝功能Child-Pugh分級C級；心肺評估不能耐受手術；合并精神障礙。

1.2方法 所有患者均平臥位，采用全身麻醉，左上腹部斜行切口，常規行脾切除及賁門周圍血管離斷術；脾臟切除后第一助手托起脾臟，器械護士松開脾蒂夾閉的血管鉗，使脾血流入備用無菌容器內，將脾臟前后左右傾斜，使脾血自行流凈，切忌擠壓脾臟，使用北京京精醫療設備有限公司生產的3000P型血液回輸機，將手術切口及創面上的血液采用負壓吸引吸入儲血器內，采用肝素鈉生理鹽水（12500U肝素鈉生理鹽水稀釋至500 ml）對回收的血液進行抗凝。在儲血器內經過多層過濾后，將回收的血液引入血液回收罐內，經生理鹽水清洗后再分離、凈化、濃縮處理后，得到45%～60%的生理鹽水紅細胞混懸液［3］，注入血袋內。于斷流術后將血袋內的濃縮紅細胞回輸給患者。

1.3檢測指標 于術前、回輸前、術后2h、術后第1天采集患者靜脈血，檢測各時相點Hb、紅細胞壓積（HCT）、PLT以及凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB），術前及術后1d監測丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）；并記錄術前、回輸前、回輸后及手術結束、術后2h各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1回輸情況及回輸效果 本資料中78例患者，經血液回收機處理后獲得濃縮紅細胞33735ml，人均432.5 ml，全部于斷流術后回輸給患者。所有患者治療過程中均未發現過敏反應、發熱反應、溶血反應，無特異抗體引起的免疫反應及心腦肝腎等并發癥，均治愈出院。78例患者術中均未輸異體庫存血。

2.2患者手術前后血常規和凝血指標比較 見表1。

表1　患者手術前后血常規和凝血指標比較（x±s）

2.3患者圍手術期ALT、AST標變化的比較 見表2。

表2　患者圍手術期ALT、AST標變化的比較（x±s）

2.4患者圍手術期生命體征變化的比較 見表3。

表3　患者圍手術期生命體征變化的比較［n=40，（x±s）］

3　討論

自1966年以來，血液回輸技術已廣泛應用于臨床［4］。目前，臨床用血量大，而血源緊缺，使得供需矛盾日漸明顯，術中自身丟失的血液未被利用，造成極大的浪費。與傳統的異體輸血比較，自體血回輸技術具有明顯的優勢。無需進行交叉配血，為搶救患者贏得時間，并在一定程度上緩解了血源緊缺的問題［5］，而且降低了傳染血源性疾病的風險。要嚴格把握自體血回輸技術應用的適應證及禁忌證，嚴格遵守無菌操作，防止污染的發生。回輸量不宜超過其自身總血量的2/3［6］，失血過多的患者要及時補充PLT及血漿蛋白。

由于門靜脈高壓癥患者合并肝炎肝硬化，肝臟的儲備功能較差，對術中出血、滲血的耐受性降低，因此盡早恢復Hb水平可促進患者的早期康復減少并發癥。本資料顯示，78例患者在各時間點ALT、AST、PT、APTT及FIB的變化差異無明顯統計學意義（P＞0.05），表明自體血回輸對凝血功能及肝功能影響小，并不會增加其出血傾向。但自體血回輸后2h檢測PLT較回輸前降低，可能由于自體血回輸對于PLT的機械損傷引起，另觀察術后第1天并未見PLT上升，但是PLT的降低并不影響凝血功能，這可能PLT的數目并不一定會反映凝血機制，而更加重要的是PLT的功能。對于血流動力學，血液回輸前的MAP、CVP明顯低于其他時間點，心率明顯高于其他時間點（P＜0.05），這可能由于術中出血引起的血流動力學不穩定，但是通過自體血液回輸在回輸后、手術結束、術后2h血流動力學均穩定。另外關于自體血回輸的時間報道不一，有報道表明肝脾血在出血后4～6h回輸為宜［7］，作者選擇在斷流術后回輸給患者。

綜上所述，自體血回輸技術應用于肝炎肝硬化基礎門靜脈高壓癥患者，對患者凝血功能及血流動力學影響不大，是一種安全、有效的方法，可以在臨床中應用。

1 Kam PC，Egan MK.Platelet glycoprotein lib/Ilia antagonists：pharmacology and clinical developments.Anesthesiology，2002，96（5）： 1237～1249.

2 李雯，王祥瑞，陳杰，等.心臟手術病人自體血回輸對凝血功能的影響.中華麻醉學雜志，2003，23（3）：232～234.

3 劉文.自體血回輸在外科應用中的方法研究.臨床醫學，2010，18（6）：263～264.

4 Trouwborst A，Van Woerkens，E.C.S.M.，et al.Acute hypervolemic hemodilution to avoid blood transfusion during major sugery.The Lancet，1990， 336：1295～1297.

5 彭志海，戴植本.血流顯像與術中壓力測在離斷術前后門靜脈系統血流動力學研究的應用.中華外科學雜志，1993，31（4）： 199.

6 黃靜，方平，黃河.自體血回輸對骨科手術患者血常規和出血時間的影響.重慶醫學，2008，37（17）：1933.

7 陳學淵.應用自體血回輸治療失血性休克30例體會.實用外科雜志，1989，9（8）：407～408.

210003 南京市第二醫院外科