掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折

袁瑞新　李海洋　王　瑋

掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折

袁瑞新李海洋王瑋

目的 探討經掌側入路鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的療效。方法 采用橈骨遠端掌側入路，應用鎖定加壓鋼板內固定治療32例橈骨遠端骨折患者，術后早期進行功能鍛煉。結果 32例全部獲得隨訪，時間6～18個月，平均（10±4）個月，骨折全部愈合。腕關節功能參照 Garland And Werley關節評分標準評價：優18例、良10例、中5例、差2例。結論 橈骨遠端掌側入路鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端骨折固定牢固，可早期功能鍛煉，效果滿意。

橈骨遠端骨折 掌側入路 鎖定加壓鋼板

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折，尤其常見于絕經后的老年女性。2012年1月至2014年4月，本科采用橈骨遠端掌側入路，應用鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端骨折患者32例，效果較滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組32例，男3例，女29例，年齡45～77歲。右側19例、左側13例；閉合骨折30例、開放骨折2例。損傷原因：摔傷27例、交通傷5例。骨折按AO分型：A型6例、B型6例、C型20例。全部為新鮮骨折。受傷至手術時間4～8d。術前均攝患側腕關節正側位X線片及CT檢查。

1.2手術指征 手法復位失敗或復位后再移位，移位標準參照姜保國等［1］的橈骨高度（12mm）的丟失＜2mm，尺偏角（23°）改變＜5°，掌傾角（11°）丟失＜10°。關節面臺階或分離＜1～2mm是可以接受的復位。如果保守治療不能實現和保持復位，需要進行手術干預。

1.3手術方法 臂叢麻醉成功后，先予手法牽引整復?；颊哐雠P位，患肢外展置于小桌上，應用止血帶。切口早期采用橈側屈腕肌與肱橈肌間隙進入，需要顯露并保護橈動脈；后期采用切開橈側屈腕肌腱鞘，將屈腕肌腱和部分腱鞘連同橈動脈拉向橈側，另一部分腱鞘拉向尺側。顯露旋前方肌，前臂旋前并于旋前方肌橈側止點處切開向尺側剝離，顯露橈骨遠端骨折并清理骨折端，手法牽引復位，首先糾正縮短恢復橈骨長度，其次復位關節面平整，尤其是舟、月骨窩解剖復位，再糾正尺偏角和掌傾角，克氏針臨時固定，最后選取合適長度的鎖定加壓鋼板置于橈骨遠端掌側，先擰入近端滑動孔拉力螺釘，C臂X線機透視骨折復位滿意，調整鋼板位置合適后依次擰入鎖定釘固定。術畢縫合切開的旋前方肌。

1.4術后處理 不用外固定，常規應用抗生素3～5 d，大多數為骨質疏松患者常規應用抗骨質疏松藥物。術后1d鼓勵患肢掌指、指間關節活動，3d開始被動伸屈活動腕關節并逐漸主動鍛煉，前臂旋轉功能的鍛煉要在3周纖維性愈合后進行，逐漸加大活動強度。

2　結果

32例全部獲得隨訪，時間6～18個月，平均（10±4）個月，患者骨折全部愈合，愈合時間8～11周。術后2例出現腕管綜合征，經對癥保守治療后好轉。腕關節功能參照 Garland And Werley評分標準評價：優18例、良10例、中5例、差2例。（見圖1）。

圖1　橈骨遠端C1型骨折圖

3　討論

3.1手術入路的選擇 近年來，人們逐漸采用掌側入路鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，取得了良好的效果。僅對如背側Borton骨折等少數類型選用背側或掌背側聯合入路。切口早期采用橈側屈腕肌與肱橈肌間隙進入，需要顯露并保護橈動脈；后期作者采用切開橈側屈腕肌腱鞘，將屈腕肌腱和部分腱鞘拉向橈側，另一部分腱鞘連同正中神經拉向尺側，如此橈動脈、正中神經均受到屈肌腱和腱鞘保護，更能避免血管、神經損傷。橈骨遠端掌側平坦，骨皮質較厚，軟組織較豐富，旋前方肌覆蓋，利于鋼板的貼附且支撐強度較大，避免肌腱激惹。尤其背側移位骨折，背側一般為粉碎骨塊，多與周圍軟組織相連，掌側入路直視復位，背側閉合復位此軟組織鉸鏈牽拉有助于骨折復位，如此保護了背側軟組織鉸鏈的穩定和血運，利于愈合。3.2 手術操作 麻醉成功后，先予手法牽引整復，如此牽張了攣縮的肌肉組織，有利于手術中的復位，節約手術操作時間。橈骨的短縮將導致腕關節活動度的顯著下降及活動時疼痛，是影響腕關節功能最主要的因素。關節面的不平整是關節活動時疼痛的原因，月骨窩的解剖復位尤為重要［1］。因此術中復位重點要糾正短縮恢復長度，解剖復位關節面，其次才是糾正尺偏角和掌傾角。橈骨遠端掌側鎖定板有多種類型：掌側近關節斜T型、關節外斜T型、掌側柱型、萬向鎖定雙柱型等，最近還出現了π型。無論哪種固定都要注意鋼板遠端要低于橈骨關節面，注意掌傾角，避免螺釘進入關節內。近關節斜T型鎖定板橫板釘尖向遠端傾斜稍小，可放置在近橈骨關節面位置，關節外斜T型鎖定板橫板釘尖向遠端傾斜稍大，應稍遠離橈骨關節面放置?？傊?，應使螺釘固定在關節面下2mm處，螺釘位于軟骨下骨能使骨折獲得更可靠的固定［2］。術前要深刻理解熟練掌握內固定物的使用原則。熟悉解剖則是基礎，橈骨遠端背側隆凸，存在背側結節和3條縱溝，背側伸肌腱走行溝中，并在伸肌支持帶的束縛下與骨面緊貼，鎖定螺釘的尖端過長會影響肌腱，因此要避免釘尖穿出背側骨皮質。手術結束要修補縫合撕裂或/和切開的旋前方肌，以覆蓋鋼板，能有效減少術后肌腱的粘連［3，4］。

1 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略.中華創傷骨科雜志，2004，6（10）：1118～1121.

2 李強，劉國輝，楊述華，等.掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折.臨床骨科雜志，2013，16（2）：217～218.

3 武紹成，阮才政，羅朝東，等.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折.臨床骨科雜志，2013，16（4）：417～418.

4 周將浪，羅麗麗，馮偉軍，等. 彈性外固定支具治療指伸肌腱斷裂的療效. 當代醫學，2013，19（13）：81～82.

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