顯露喉返神經在甲狀腺切除術中的臨床價值

蔡享道　彭家群　魏　東　張　煜　張　芹

顯露喉返神經在甲狀腺切除術中的臨床價值

蔡享道彭家群魏東張煜張芹

目的 探討顯露喉返神經在甲狀腺切除中的臨床價值，并總結相關治療經驗。方法 362例擬行手術治療的甲狀腺疾病患者根據數字表法隨機分為對照組［n=130例，未顯露喉返神經（RLN）］和觀察組（n=132例，顯露RLN），兩組均隨訪6個月，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及RLN損傷情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間較對照組均明顯縮短或減少（P＜0.05）；觀察組RLN暫時性損傷率（1.52%）和RLN永久性損傷（0.76%）均明顯低于對照組（7.69%，4.62%）（P＜0.05）。結論 甲狀腺手術中顯露RLN可有效降低RLN損傷率，值得臨床推廣應用。

喉返神經 甲狀腺切除術 顯露

喉返神經（RLN）損傷是甲狀腺手術發(fā)生率較高的并發(fā)癥，尤其當雙側神經受到嚴重損傷時，可導致患者出現呼吸困難，嚴重者甚至窒息死亡［1］。流行病學調查結果顯示，甲狀腺術后RLN發(fā)生率可達0.5%～9.4%，全麻下甲狀腺手術避免RLN損傷顯得極為關鍵。但目前關于甲狀腺手術是否需要顯露RLN仍存在較多爭議［2］。贊同者認為甲狀腺術中顯露RLN可有效予以保護，反對者則認為解剖和顯露RLN過程中容易損傷神經。因此本資料擬探討顯露喉返神經在甲狀腺切除中的臨床價值，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院外科2010年2月至2014年6月期間住院行手術治療的362例甲狀腺疾病患者，根據數字表法隨機分為兩組，對照組（n=130例，未顯露RLN）：男25例，女105例；平均年齡（37.7±8.5）歲。結節(jié)性甲狀腺腫45例，單純性甲狀腺腺瘤42例，甲狀腺機能亢進37例，甲狀腺乳頭狀癌6例。觀察組（n=132例，顯露RLN）：男30例，女102例；平均年齡（38.4±8.2）歲。結節(jié)性甲狀腺腫47例，單純性甲狀腺腺瘤44例，甲狀腺機能亢進38例，甲狀腺乳頭狀癌3例。術前患者均采用間接喉鏡檢查聲帶活動情況，術后觀察發(fā)聲情況，必要時做喉鏡復查。

1.2入組標準 （1） 經彩超檢查示甲狀腺疾病需實施手術治療者。（2） 術前患者無聲音嘶啞或其他因素所致聲音嘶啞，但經喉鏡檢查示聲帶無異常麻痹現象者。（3） 可耐受甲狀腺手術治療者。（4） 腫瘤組織未侵犯損害RLN。

1.3手術方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下實施甲狀腺手術治療，首先分離皮膚、肌肉及皮瓣至甲狀軟骨，沿頸白線方向將頸前帶狀肌群逐一予以分離，仔細探查和分離甲狀腺組織，整個手術操作需緊貼甲狀腺固有被膜。觀察組：（1）遵循無血直視狀態(tài)下顯露切除原則，需結扎甲狀腺供血血管：首先緊貼甲狀腺腺體，切斷并結扎處理懸韌帶和甲狀腺上動脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈分支，淺表血管分支則采用夾閉電凝方法予以止血處理。（2）遵循銳性、由淺到深及平面分離甲狀腺組織的治療原則：充分暴露甲狀腺組織的背側，在直視狀態(tài)下緊貼甲狀腺腺葉外后側包膜，使用電刀逐層進行銳性分離和切開處理，細微血管可使用夾閉電凝方式予以止血處理，手術操作中需強調平面分離，由淺部至深部，充分暴露氣管附近的銀白色組織，確定RLN在環(huán)甲膜入喉處的具體位置。（3）顯露RLN手術操作需遵循“點到即止”的治療原則：確定RLN及其走向情況，切忌全程暴露RLN及其后面，從而有效避免顯露操作中所致RLN損傷。（4）遵循嚴禁損傷甲狀旁腺、甲狀腺切除寧多勿少等治療原則：在顯露RLN手術操作中，應充分暴露、確認和保留甲狀旁腺組織，針對甲狀腺疾病種類的不同，選擇腺葉切除術或次全切除術。對照組：根據常規(guī)步驟實施甲狀腺手術治療，切斷結扎懸韌帶、甲狀腺動靜脈的步驟與觀察組一致，而緊貼甲狀腺腺體結扎和切斷甲狀腺下動脈前后兩支，不顯露RLN，保留背側部分行次全切除術；或僅保留甲狀腺被膜而實施腺葉切除術。兩組術后均隨訪6個月。

1.4RLN損傷評估標準［3］除其他原因所致患者聲音發(fā)生改變，以術后聲音嘶啞且經喉鏡檢查示聲帶麻痹或運動功能障礙為評估標準。RLN暫時性損傷：患者術后3個月內發(fā)音情況恢復正常，喉鏡檢查示聲帶運動正常；RLN永久性損傷：患者術后＞3個月發(fā)音情況仍未恢復至正常，且喉鏡檢查示聲帶運動不正常。1.5 觀察指標 統(tǒng)計分析兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及RLN損傷情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術一般情況比較 見表1。

表1　兩組手術一般情況比較（x±s）

2.2兩組RLN損傷率比較 見表2。

表2　兩組RLN損傷率比較［n（%）］

3　討論

RLN損傷可導致患者聲音嘶啞，嚴重者甚至出現呼吸困難，故在甲狀腺切除術中應妥善保護RLN，但臨床對于是否顯露RLN仍存在不同意見。反對者認為：顯露RLN過程可明顯增加術后瘢痕粘連的風險性，也可因壓迫和牽拉等導致RLN受到嚴重損傷，甚至出現神經缺血性損傷［4］。但甲狀腺術中不顯露RLN亦有較多缺點［5］。本資料結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間較對照組明顯縮短或減少，且RLN暫時性損傷率和RLN永久性損傷率均明顯低于對照組。

但在顯露RLN過程中需盡量保護RLN，主要有以下幾點：（1）直視狀態(tài)下行甲狀腺切除術是保護RLN免受損傷的最佳方法，尤其適用于惡性腫瘤病變侵犯RLN者或位于甲狀腺腺葉后方且病變體積較大者。（2）術中確認RLN及其走向即可，切忌全程暴露RLN，從而避免RLN在顯露過程中受到嚴重損傷。（3）止血充分和保持手術視野清晰干凈是顯露RLN的基礎。手術操作過程中可常規(guī)使用超聲刀，出血量相對較少，RLN顯露的操作難度明顯降低。（4）術中出血時切忌盲目使用電刀或超聲刀進行止血處理，避免因熱傳導作用而損傷RLN。（5）甲狀腺手術期間應禁止過度牽拉甲狀腺腺體組織，避免RLN出現異常移位現象。（6）術后引流管應盡量保持足夠的通暢，避免RLN被血塊所壓迫。（7）術中可使用生物蛋白膠保護RLN，避免引流管刺激作用于顯露的RLN。（8）手術操作者需具備熟練的手術技巧和穩(wěn)定的心理素質，出血較多或無法順利找到RLN時應冷靜處理，不應盲目鉗夾和結扎，避免RLN受到損傷［6］。

1 燕速，竇拉加，張成武，等.顯露喉返神經的甲狀腺手術臨床隨機對照研究.青海醫(yī)學院學報，2009，30（1）：64～68.

2 陳季松，張先林，龔學東，等.喉返神經顯露技術在甲狀腺手術中的應用.中國普通外科雜志，2011，20（11）：1161～1163.

3 龔日祥，張敏，羅書畫，等.甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返神經的安全性分析.四川大學學報（醫(yī)學版），2008，39（3）：464～466.

4 肖體現，廖茂平，張清建，等.甲狀腺手術中的喉返神經顯露體會.中國實用外科雜志，2009，29（6）：527～528.

5 楊予丹.甲狀腺手術中喉返神經顯露與否與術后喉返神經損傷臨床對比分析.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：229～230.

6 孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經的甲狀腺手術致喉返神經損傷的比較.重慶醫(yī)學， 2010，39（13）：1730～1731.

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