急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡一例

郭艷榮　盧　易　徐玲瓏　陳建霖

急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡一例

郭艷榮盧易徐玲瓏陳建霖

天皰瘡是一種累及皮膚和粘膜嚴重的表皮內大皰性皮膚病，目前認為是一種自身免疫性疾病，而副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡，與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細胞白血病等同源［1，2］，從目前報道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤，但以淋巴細胞系統惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現于天皰瘡皮損發生以前或出現于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統來源的腫瘤，有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細胞性白血病等，也有良性的如castleman病、胸腺瘤等，而非淋巴系統惡性腫瘤較少見。作者就臨床工作中遇到的急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡1例，現報道如下。

1　臨床資料

患者，女性，64歲，2011年11月底因“牙齦出血2d”血常規檢查提示：白細胞計數（WBC）0.7×109/ L，血紅蛋白濃度（HGB） 106g/L，血小板計數（PLT）39×109/L，幼稚細胞比例 20%。骨髓常規檢查提示：急性早幼粒細胞性白血病。染色體：46，XX，t（15，17），融合基因：PML/RARa陽性。確診“急性早幼粒細胞白血病（中危組）”。入院體格檢查未發現口腔潰瘍及皮膚黏膜破損。治療上予口服“全反式維甲酸（ATRA）10mg，3次/d，+亞砷酸（ATO）10mg，1次/d，靜脈滴注”誘導40d，復查骨髓常規檢查提示：完全緩解。2012年1月11日及3月15日予“去甲氧柔紅霉素（IDA），10mg，第1、2天”鞏固化療2次；2012年4月19日起予“ATRA 10mg，3次/d；第1～14天、ATO 10mg，1次/d ；第1～14天，ATO 10mg，1次/d ；第1～14天（中間均休息0.5個月，3個月為1周期）”序貫維持治療5周期（2013年9月17日患者維持序貫治療結束）。期間每3個月復查骨髓常規、融合基因，均提示完全緩解。10個月前（2013年1月底）患者無明顯誘因下出現口干、咽部充血，在家中中藥調理，無效，遂來本院門診先后予“阿洛西林、頭孢米諾針”抗感染治療，效果不佳。請五官科會診，喉鏡檢查：鼻咽后壁黏膜慢性充血，表面較多灰白色偽膜狀物，會厭谷、喉咽后壁及兩側室帶后端可見灰白色偽膜狀物，考慮“咽部霉菌可能”。故予“氟康唑針（氟康唑片）+阿洛西林針”聯合抗菌治療，“地塞米松針+糜蛋白酶”霧化，“外用潰瘍散、碳酸氫鈉針”漱口對癥處理，患者癥狀好轉。6個月前（2013年5月底）患者出現口腔黏膜破潰，伴疼痛，進食時加重，出現面部及背部散在皮疹，約1cm大小，色粉紅，伴疼痛、瘙癢，撓破后出現破潰、滲液。再次五官科會診，考慮“慢性咽炎，慢性鼻咽炎”。予“利多卡因漱口，地塞米松針+糜蛋白酶霧化，碳酸氫鈉液漱口，復方氯己定含漱液、重組人粒細胞刺激因子、白介素-11”等漱口，患者疼痛癥狀好轉，潰瘍癥狀無明顯好轉。2013年10月29日患者到上海交大附屬第九人民醫院黏膜科就診，考慮“尋常型天皰瘡”，予“五白、雙花、康復新液”處理，癥狀無好轉。2013年1月8日就診于上海瑞金醫院皮膚科，血液檢查間接免疫熒光：IgG 陽性（棘細胞間熒光沉積）。Dsg3，Dsg1 檢測：結果未見（當時結果未回，經治療后好轉，患者未至上海拿取報告及咨詢結果）。皮膚科醫生建議排除腫瘤可能。于同年11年23日在華山醫院檢查PET-CT：白血病治療后，背部皮膚FDG代謝輕度增高，考慮炎性可能性大，建議隨訪，余全身（包括腦）未見脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高灶，雙側頸部淋巴結炎，食管輕度炎癥，結腸炎，外陰部左側低密度影FDG代謝異常增高（2.2cm×1.6cm），考慮良性，建議婦科隨訪。為進一步治療，患者于2013年11月27日再次入住本院治療。入院時體格檢查：額部正中可見散在的粉紅色皮疹，直徑約1mm，壓之不褪色，隆起，伴瘙癢，無脫屑；左眼外上側可見一約3cm×2cm大小的結痂瘢痕，伴瘙癢，背部可見3個分別為4cm×3cm、2cm×2cm、2cm×2cm大小的皮損，類圓形；口腔內黏膜見廣泛破損（見圖1AB）。入院后婦科會診：會陰前庭大腺可見一約2cm×3cm包塊。予腫塊切除及活組織病理檢查（積液呈膿性）。2013年12月13日病理結果：符合前庭大腺囊腫，排除腫瘤。經皮膚科會診后診斷“天皰瘡”。治療上2013年11月28日起“甲潑尼龍片，8mg，3次/d”口服、“康復新液漱口”及靜脈營養支持，口腔黏膜破損經治療后未見明顯好轉，再次請皮膚科會診，根據建議于2013年12月11日甲潑尼龍片加量至16mg，3次/d治療，口腔及皮膚黏膜破損明顯好轉（見圖1CD），激素逐漸減量出院，恢復良好，見圖2。

圖1　急性早幼粒細胞白血病合并天皰瘡

圖2　出院2個月前門診隨訪，口腔及皮膚黏膜較出院時明顯好轉

2　討論

天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜嚴重的表皮內大皰性皮膚病，病因尚不完全清楚，目前認為是一種自身免疫性疾病，其可累及全身皮膚及黏膜，使較多漿液及蛋白質等丟失，引起口腔黏膜糜爛，妨礙進食，導致體力明顯消耗，抵抗力降低，易于引起感染等并發癥而死亡。臨床癥狀常以疼痛為主，罕見瘙癢，原發性損害為松弛性水皰。亦可發生于紅斑上及外觀正常的皮膚表面。水皰（Nikolsky's sign）為該患者從臨床表現診斷：（1）各型天皰瘡的基本損害均為皮膚松弛大皰，覆有結痂，或難治的糜爛面。（2）黏膜特別是口腔黏膜常是尋型天皰瘡的早期癥狀。（3）Nikolsky氏征陽性。診斷為“天皰瘡”，經激素治療后明顯好轉。而副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡，與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細胞白血病等同源［1，2］，最典型的臨床表現為疼痛性黏膜糜爛和潰瘍，并伴有壞死，皮膚損害呈多形性，可表現為紅斑、水皰和糜爛，局部可出現壞死和結痂。由于伴發腫瘤，患者病情危重，常規的激素或免疫抑制劑治療效果不佳，病死率較高。從目前報道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤，但以淋巴細胞系統惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現于天皰瘡皮損發生前或出現于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統來源的腫瘤，有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細胞性白血病等，也有良性的如巨大淋巴結增生皰（castleman病）、胸腺瘤等。PNP 的發病機制目前尚不明確，認為患者體內存在的多種針對腫瘤抗原的抗體與正常皮膚間抗原成分發生交叉反應，使原本完整的細胞間連接被破壞，隱蔽的自身抗原本病無特殊治療方法，療效及預后取決于腫瘤的性質。良性腫瘤患者經手術切除腫瘤后病情多于1 年內明顯好轉，而惡性腫瘤患者即使手術切除腫瘤病情仍呈進行性發展，且對任何常規療法反應不佳。患者常死于腫瘤本身或繼發性的敗血癥、內臟出血及多器官功能衰竭。原表位暴露，從而導致產生更多的抗體，進一步加劇皮膚和黏膜的損害［3］。

該患者目前急性早幼粒細胞白血病已完全緩解，經PET/CT等檢查未見其他良性或惡性腫瘤，該患者在M3維持治療期間發病，上海瑞金醫院皮膚科檢查間接免疫熒光：IgG 陽性（棘細胞間熒光沉積），Dsg3、Dsg1 檢測未見結果。就目前文獻報道有2例髓系白血病伴有天皰瘡［3］，但是否PNP未確定。另一方面與全反式維甲酸是否相關，尚需進一步探討研究。

1 李麗，朱學駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志，2002，31（7）：473～475.

2 李頌，王京，朱學駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志，2004，33（8）：519～520.

3 閻衡，楊希川，向明明.副腫瘤性天皰瘡1例.臨床皮膚科雜志，2006，35（2）：92～93.

318000 浙江省臺州市中心醫院血液/腫瘤內科