超聲引導改良頸臂叢阻滯在鎖骨手術中的臨床應用

姜景衛　毛桂琴　毛美娟　何利方

·臨床麻醉·

超聲引導改良頸臂叢阻滯在鎖骨手術中的臨床應用

姜景衛毛桂琴毛美娟何利方

目的 觀察超聲引導改良頸臂叢阻滯用于鎖骨手術中的臨床效果。方法 擇期60例鎖骨手術患者，隨機分為超聲組（U組）和傳統組（C組），每組30例，U組采用超聲引導下行肌間溝臂叢阻滯，然后在頸闊肌下行頸淺叢阻滯；C組采用肌間溝異感法阻滯臂叢神經，然后在胸鎖乳突肌后緣中點行頸淺叢阻滯。觀察兩組操作時間、阻滯起效時間，麻醉效果及并發癥情況。結果 與C組比較，U組操作時間縮短（P＜0.05），鎮痛時間延長（P＜0.01），鎖骨區域阻滯起效時間更快（P＜0.01），并發癥發生率更低（P＜0.01）。U組總優良率為96.67%高于C組的70.00%（P＜0.05）。結論 超聲引導改良頸臂叢阻滯具有操作時間短、起效快，鎮痛時間長，并發癥少等優點，值得臨床推廣。

超聲引導 頸臂叢 神經阻滯 鎖骨手術

鎖骨區域的淺部皮膚感覺主要由頸叢（C3～C4）的鎖骨上神經支配，而深部肌肉則主要由臂叢（C5～C6）支配［1］。傳統常采用兩點法行頸臂叢阻滯，操作較為繁瑣，本資料采用超聲引導一針法改良頸臂叢阻滯的方法，取得良好效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年6月在本院行鎖骨切開復位內固定手術患者60例，其中男37例，女23例；年齡18～55歲，平均（29±9）歲。體質量49～85kg，平均（65±15）kg。ASA分級I或Ⅱ級。根據隨機數字表分為超聲組（U組）和傳統組（C組），每組各30例。排除標準：穿刺部位感染者；臂叢神經損傷和神經肌肉病變者；局麻藥過敏者；精神異常緊張者；不配合麻醉者。兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級及體質量指數等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目獲本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術前均未使用藥物，入手術室后開放靜脈通路，鼻導管給氧2～4L/min。Datex-Ohmeda S/5監護儀常規監測血壓（SBP、DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道后，取仰臥位，雙臂自然放于體側，頭偏向健側，U組患者在C6水平采用SonoSite S-NerveTM超聲儀高頻探頭進行掃描，在前中斜角肌之間可見多個圓形或橢圓形低回聲區，在探頭的外方1cm處進針，采用平面內技術，在超聲監視下對上、中干神經進行多靶點注射局麻藥10ml。然后在臂叢上方的頸闊肌下注射局麻藥10ml；C組患者在C6水平肌間溝刺入尋找異感，有異感，回抽無血無液后注入局麻藥10ml；然后以胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用7號穿刺針垂直刺入，有突破感后注入局麻藥10ml，阻滯頸淺叢神經。局麻藥為0.5%鹽酸羅哌卡因。神經阻滯30min后開始手術，觀察兩組操作時間、感覺阻滯起效時間，麻醉效果及并發癥情況。

1.3評估標準 注藥后由另一名不清楚分組情況的醫生每隔2min用針刺法測定鎖骨內側緣、中點、外側緣皮膚的感覺，評價麻醉的的感覺阻滯情況，參照文獻［2］介紹的方法進行評價：采用針刺法評價感覺神經阻滯情況：2分：阻滯完善（無疼痛）。1分：阻滯有效（痛覺減退）。0分：阻滯無效（痛覺未改變）。操作時間（從開始定位至穿刺結束所需的時間），阻滯起效時間（從注藥結束至感覺阻滯為2分的時間）。鎮痛時間（阻滯完善至患者感覺手術部位疼痛VAS＜3分的時間）。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），0～10分。0分無痛，10分最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。麻醉效果分為三級，優：手術時無疼痛。良：手術時有輕微疼痛，需追加小劑量芬太尼（≤0.1mg）能完成手術。差：手術時有明顯疼痛，追加小劑量芬太尼無效，須改全麻完成手術。記錄并發癥（局麻藥中毒、刺破血管、霍納綜合征及喉返神經阻滯等）發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組操作、鎮痛時間及阻滯起效時間比較 見表1。

表1　兩組操作及感覺阻滯起效時間比較（x±s）

2.2兩組麻醉效果比較 U組優29例，良1例（1例切皮，0例深部）。C組優21例，良9例（4例切皮，5例深部），U組總優率為96.67%高于C組的70.00%（χ2=5.88，P＜0.05）。

2.3兩組麻醉并發癥比較 見表2。

表2　兩組麻醉并發癥比較（n）

3　討論

隨著科技的進步，超聲技術的發展，超聲引導明顯地提高了神經阻滯的成功率和安全性。Roy等［3］報道提示超聲探頭頻率在10～14MHz時可清楚顯示臂叢神經結構及周圍組織結構，能減少血氣胸的發生。鎖骨區域的皮膚主要由頸叢神經支配，深部主要由臂叢神經支配，本資料U組深部未出現阻滯不全，可見超聲在臂叢阻滯效果為優者達100%。由于其仍屬有傷性操作，故亦有可能損傷血管和神經及鄰近組織器官，本資料U組有1例血管損傷；在超聲直視下將穿刺針準確地置于神經旁，注入局麻藥，在注藥過程中，可清楚看到隔膜阻礙了局麻藥的擴散，推測隔膜可能是引起傳統法臂叢神經阻滯不全及感覺阻滯起效時間延長的原因。U組采用多靶點注射方法［4］，使局麻藥充分地浸潤神經周圍，發揮局麻藥的最大作用。U組阻滯的操作時間比C組短，主要原因是超聲引導定位準確，操作可視化，避免傳統阻滯的盲探；另外一針法比二針法穿刺次數減少，能減輕患者的心理恐懼感，提高舒適度。

傳統臂叢神經阻滯方法主要采用異感法來確定神經位置，針尖碰到各神經的機會存在一定的隨機性，與神經的解剖分布有關，由于無法看見局麻藥的擴散及分布情況，因此不能保證所注局麻藥均能有效分布在神經根周圍，優率不高（C組為83.33%），且易致交感神經及喉返神經阻滯、血管損傷及局麻藥誤入血管等并發癥，C組并發癥發生率達43.33%。

頸淺叢阻滯傳統的定位在胸鎖乳突肌后緣中點，在頸闊肌深面分布有枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經，其均自胸鎖乳突肌后緣中點處穿出頸深筋膜［5］。鎖骨上神經從胸鎖乳突肌后緣1/2處中斜角肌前方發出，即分出內中外三支，進入頸后三角，位于深淺筋膜之間依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，向遠端越過鎖骨前面、支配肩部、胸上部、頸下部的感覺。傳統阻滯根據解剖定位，憑操作時的突破感，針尖的位置及藥物的擴散確定；而超聲能直視針尖的位置及藥物在頸闊肌下擴散的過程，如有偏差可及時調整針的位置，因而阻滯完善率明顯增高，U組優率達96.67%。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第三版.北京：人民衛生出版社，2003.1052～60.

2 韓雪飛，晏明江，王克蓉.超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉40例效果觀察.廣東醫學，2013，34（9）：1395～1396.

3 Roy M，Nadeau MJ，C?té D，et al.Comparison of a single- or doubleinjection technique for ultrasound-guided supraclavicular block：a prospective，randomized，blinded controlled study.Reg Anesth Pain Med，2012，37（1）：55～59.

4 Marhofer'M. Greher，S.Kapral. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. British Journal of naesthesia，2005，94（1）：7～17.

5 張勵才，主編.麻醉解剖學.第三版.北京：人民衛生出版社，2011.49～50.

衢州市科技局科技資助項目（20122085）

324100浙江省江山市人民醫院麻醉科