預輸注右旋美托咪定聯合視頻喉鏡在ⅠCU氣管插管中的應用

吳木瑩　程旭萍　蔣炫東

預輸注右旋美托咪定聯合視頻喉鏡在ⅠCU氣管插管中的應用

吳木瑩程旭萍蔣炫東

目的 評價預輸注不同劑量右旋美托咪定（DEX）聯合視頻喉鏡在重癥監護室（ⅠCU）經口氣管插管中對患者的影響。方法 選擇需經口氣管插管建立人工氣道的患者81例，年齡18～85歲。隨機分為三組（各27例）：咪達唑侖對照組（A組）、DEX低劑量組（B組）和DEX高劑量組（C組）。插管前分別注射0.1mg/kg咪達唑侖、0.5或1μg/kg DEX。記錄各組在插管前（T0）、插管時（T1）、拔管后3min（T3）各時刻的血流動力學指標。記錄各組患者插管成功的平均耗時和次數。記錄各組不良反應例數。結果 與A組比較，B組和C組在插管后的血流動力學更平穩，插管次數和耗時更少。但C組顯著心率過緩等不良反應發生率高于A組。結論 只要嚴格把握適應證，0.5μg/kg劑量右美托咪定聯合視頻喉鏡可安全有效的用于ⅠCU氣管插管。

預輸注 右美托咪定 視頻喉鏡 氣管插管 插管反應

重癥監護室（ICU）的患者病情危重，有些需氣管插管建立人工氣道行呼吸治療。插管過程可引起強烈的應激反應，減少氣管插管期間的患者應激反應，保持血流動力學平穩是ICU醫師追求的目標。右旋美托咪定（DEX）是一種新型的高選擇性高特異性的α2受體激動劑，能有效對抗機體交感神經的過度興奮狀態，減輕因氣管插管等諸多因素所致的高血流動力學反應。本資料擬觀察預輸注不同劑量DEX聯合視頻喉鏡在ICU氣管插管中的效果，為臨床應用提供依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年9月至2013年12月本院ICU收治的需經口氣管插管建立人工氣道進行呼吸支持的患者共計81例。男47例，女34例；年齡21～72歲，平均（49.5±9.3）歲。其中，呼吸衰竭41例，顱腦損傷（腦卒中、腦出血等）16例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）10例，多臟器損傷7例，格林巴利綜合癥3例，中毒3例，其他1例。所有患者隨機分為三組（各27例）：咪達唑侖對照組（A組）、DEX低劑量組（B組）和DEX高劑量組（C組）。排除標準：（1）加壓面罩純氧通氣無法維持氧飽和度＞90%，故必須立即建立通氣的緊急氣道的患者；（2）嚴重休克且液體容量未補足致血流動力學尚不穩定的患者，（3）心泵功能嚴重抑制的患者，如重度心梗。排除標準：如＞3次嘗試插管失敗則改用其他方法建立人工氣道的患者予以排除，但計入插管失敗不良反應例數。三組患者性別、年齡等一般情況的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 所有患者入院后給予面罩給氧等常規處置措施，監護心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等生命參數。評估決定行氣管插管后開始給A組靜脈注射20ml生理鹽水，B、C組患者則分別注射DEX 0.5μg/kg（B組）和1μg/kg組（C組），均用生理鹽水稀釋至20ml。三組注射用時均為10min。注射同時開始準備喉鏡、氣管導管等氣管插管用具。10min后各組微泵注射及用品準備完畢，此時A組患者給與靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg，B、C組則給予同等劑量的生理鹽水。所有患者均在純氧加壓面罩下輔助通氣，去氮給氧3min后開始氣管插管，A組用普通喉鏡，B、C組則使用視頻喉鏡。從喉鏡置入到氣管插管成功進入聲門并第一時間聽診證實視為插管時間。記錄成功插管的次數，3次失敗者予以剔除，改用其他方法。插管期間HR＜50 bpm時靜推阿托品0.5mg處理，血壓低于或高于基礎值30%時使用血管活性藥物相應處理并記錄。

1.3 觀察指標 連續觀察并記錄患者在插管前（T1）、插管時（T2）、拔管后3min（T3）各時刻的ECG、BP、HR、SPO2等生命體征參數數值。記錄各組患者插管成功的平均耗時和次數。記錄各組在插管期出現的需要干預的過高或過低血壓、心電圖異常病例以及插管失敗病例。

1.4統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件。計量數據以（±s）表示，不同時點組間及組內比較采用雙因素重復測量數據方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1三組患者各時相MBP、HR和SPO2的結果比較 見表1。

表1　各時點MBP、HR及SPO2的比較（±s）

表1　各時點MBP、HR及SPO2的比較（±s）

注：與T1比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。（A、C組各有1例3次插管失敗予以剔除）

組別n指標T1T2T3 A組26MBP（mmHg）82.2±8.7110.1±11.6*108.3±10.1* HR（pm）78.2±7.393.6±8.4*91.6±7.2* SPO290.7±2.391.7±2.797.3±1.6 B組27MBP（mmHg）81.3±10.193.3±9.1*#83.9±10.1# HR（pm）80.1±8.381.9±7.6#70.6±6.2*# SPO291.2±3.190.6±5.596.9±2.1* C組26MBP（mmHg）79.7±8.983.9±8.1#72.7±8.8*# HR（pm）77.5±4.969.1±7.9*#58.6±5.8* # SPO289.8±2.790.8±2.596.5±2.2*

2.2三組患者成功插管平均耗時和次數結果比較 見表2。

表2　三組患者成功插管平均耗時和次數比較（±s）

表2　三組患者成功插管平均耗時和次數比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別n插管時間（s）插管次數A組2654.7±10.11.18±0.37 B組2734.3±7.6 *1.06±0.24 * C組2631.7±8.9 *1.03±0.17 *

2.3三組患者中血流動力學、嗆咳和返流等不良反應例數比較 見表3。

表3　三組患者不良反應情況比較

3　討論

經口氣管插管建立人工氣道是ICU搶救危重患者時常采取的重要措施，此方法確保患者呼吸順暢，創造充足氧氣的環境和避免過多的CO2蓄積。但氣管插管窺喉及插管刺激使得機體產生較多的應激反應，如何選擇有效的鎮靜止痛藥物應用于氣管插管過程顯得尤為重要。

DEX是一種強效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其可通過激活α2 腎上腺素能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經系統的反應［1，2］。尤其是DEX在產生獨特的鎮靜（可喚醒）、鎮痛、抗交感、遺忘、器官保護的作用，且不引起呼吸抑制。此特點尤其適合于需要保留自主呼吸的氣管插管的患者。如Chawla S等［3］報道DEX用于睡眠呼吸暫停者能夠維持穩定的BP、HR和呼吸。

本資料中，作者分別用0.5μg/kg與1μg/kg劑量的DEX與咪達唑侖作比較，結果表明C組和B組的BP、HR等血流動力學指標較A組更加平穩。Frolich MA等［4］研究提示DEX對HR有一定的影響，這可能是由于直接激活血管平滑肌內 α2受體，血管收縮導致BP升高、HR減慢［5］。本資料在對副反應的觀察中亦可看出C組出現竇性心動過緩等心律失常的比例高于B組。鑒于DEX對于心血管系統的抑制作用，該藥不適用于休克或者心泵功能受到嚴重抑制的患者，使用中應權衡利弊。同時為避免DEX出現嚴重心血管抑制作用，其注射速度不宜過快，注射時間＞10min為宜，因此也不適用于SPO2無法經其他無創方式維持而需立即建立緊急氣道的患者。

視頻喉鏡是一種新型的視頻插管系統，能夠清晰直觀地暴露咽部結構，降低氣管插管的難度。研究［6］表明普通喉鏡插管的一次成功率為59.O9%，視頻喉鏡的一次插管成功率為88.89%，可視喉鏡的插管時間明顯短于普通喉鏡。在本資料中，B、C組使用視頻喉鏡插管，與A組（普通喉鏡）比較發現插管時患者的BP、HR等波動更小，對患者的刺激程度亦較小［7］。同時在保留自主呼吸的氣管插管過程的情況下，視頻喉鏡能很好的觀察聲門的即刻運動，引導氣管導管在聲門開放之際插送至氣管內，從而明顯縮短插管時間，減少反復插管次數［8］。

1 AI-Aaben KR，Qudaista IY，AI-Ghanem SM，et al.Intraoperative administration of dexmedeto-midine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery.Eur J Anaesthsiol，2010，27（3）：247～252.

2 呂蕾，呂金英，劉瑩，等.右美托咪定對高血壓患者喉罩置入期間麻醉深度的影響.中國現代醫生，2012，50（20）：80～82.

3 Chawla S， Robinson S， Norton A， et al. Peri-operative use of dexmedetomidine in airway rconstuction surgery for obstructive sleep apnoea. J Laryngol Otol，2010，124（1）：67～72.

4 Schlichter R A.Dexmedetomidine is an excellent gaent for sedation status-post lung transplant.J Clin Anesth，2010，22（1）：1～2.

5 胡憲文，張野，孔令說，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較.中華麻醉學雜志，2010，30（11）：1304～1306.

6 黨曉燕，殷美靜，潘龍飛，等.HC可視喉鏡在急診科緊急氣管插管患者中的應用.陜西醫學雜志，2013，42（10）：1376～1377.

7 Kim JK，Kim JA，Kim CS，et al.Comparison of tracheal intubation with the Airway Scope or Clarus Video System in patients with cervical collars.Anaesthesia，2011， 66（8）：694～698.

8 Malin E，Montblanc J，Ynineb Y，et al.Performance of the Airtraq larynxgoscope after failed conventional tracheal intubation：a case series.Acta Anaesthesiol Scand， 2009，53（7）：858～863.

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