實施強化健康指導對血液透析患者營養狀況的影響

韓林露 徐梅昌 白牧鑫 楊蕾

實施強化健康指導對血液透析患者營養狀況的影響

韓林露 徐梅昌 白牧鑫 楊蕾

營養不良是慢性腎衰竭患者進行血液透析治療最常見的并發癥之一。發病率23%～76%，其中約6%～8%為嚴重營養不良［1，2］。營養不良是影響維持性血液透析（MHD）患者生活質量、醫療費用及病死率的重要因素之一。因此，營養管理已成為維持性血液透析治療過程中的一部分［3］。2013 年8月至 2014 年8月本院血液透析患者30例實施強化健康指導，全程跟蹤飲食與營養管理，效果良好。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年8月至2014年8月本院血液透析患者60例。所有患者均確診為終末期腎病，并行維持性血液透析治療。納入標準：慢性腎功能衰竭行血液透析治療≥1年，3次/周，4h/次；年齡≥18歲，意識清楚，有一定的閱讀理解能力，能合作者。排除標準：合并嚴重并發癥，如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤及精神疾病或認知障礙，因客觀原因放棄透析治療或轉院治療患者。 隨機分為兩組各30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡（54.75±11.68）歲；對照組男19例，女11例；平均年齡（51.85±13.51）歲。兩組患者在性別、年齡及體重指數方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿加入本項目并簽署知情同意書。

1.2檢測方法 （1）人體測量：通過身體測量，計算得出患者非透析臂肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍和體重指數。小腿圍取患者透析后無水腫雙側小腿圍，取其均值。上臂中圍取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點處，并于該處上方2cm處測量肱三頭肌皮褶厚度。上臂肌圍計算公式：上臂肌圍=上臂中圍-0.314×肱三頭肌皮褶厚度（mm）。體重指數計算公式：BMI=透析后干體重（kg）/身高（m2）。（2）實驗室檢查：觀察組和對照組透析前檢測血紅蛋白（Hb）、總蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）。用改良定量的整體營養評估表（MQSGA）評估。（3）主觀綜合性營養評估（SGA）：觀察組和對照組進行SGA評估，根據體質量和飲食變化、消化道癥狀、與飲食有關的功能障礙以及皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹水情況來判定患者的營養等級，分為營養良好、輕、中度營養不良和重度營養不良。

1.3強化健康指導方法 （1）強化健康指導方法：①對觀察組全程跟蹤護理。參與本項目的護師由專業營養師進行統一培訓，每名護師分管6例患者，同專業營養師共同全程負責患者的營養管理、健康教育指導、效果評價等。護師為分管的患者建立個人健康教育檔案，包括患者姓名、性別、年齡、原發病、開始透析時間、透析年齡、血管通路情況、用藥情況、飲食、營養管理狀況、血液透析并發癥觀察及透析前后體重等。②定期給患者發放宣傳材料。內容包括食物成分表、常用食物含水量、高膳食纖維食物表、食物中磷與蛋白的比較量表。定期檢查患者飲食記錄，要求患者嚴格按照醫護人員指導的食物成分和用量準備專用餐飲，指導其經常變換食物的種類及烹調方法，增加食欲。③分管護師每季度對所分管患者健康教育知識和營養知識掌握情況、營養指標進行評分。即分管護師負責飲食登記和計算總熱量的攝入，評價患者飲食配合程度，定期組織患者進行溝通交流，找出存在問題，并制訂糾正的措施［4，5］。及時告知患者及患者家屬，調整飲食結構，避免發生營養不良。④對患者及家屬進行培訓，了解常用食物的成分、膳食攝入的計算，重點教會食品交換法。為觀察組30例維持性血液透析患者制訂不同的個體化飲食方案，在保證營養均衡的情況下，側重對患者體內缺乏的主要營養物質進行飲食補充［6］。并根據患者的體重，每周透析次數，在專業營養師的指導下，設計示范菜單，供患者參考，并提供食物等值交換表［7］，患者可在原示范菜單的基礎上，通過簡單的替換達到豐富食物品種的目的。此外，要求患者加強自律，家屬加強監督，提高規范飲食的依從性［8，9］。對照組患者接受血液透析中心護士給予的常規護理健康指導，進行營養健康知識教育，主要采用口述講解的方式進行。包括傳授健康知識、科學控制水的攝入量、優質高蛋白飲食的攝入、熱量的攝入等。

1.4觀察指標 觀察每例患者接受強化健康指導1年后營養狀況相關指標。血紅蛋白 （H b）、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC ） 、全面主觀評定法（SGA）、體重指數 （BMI） 、總蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）及患者的健康教育知識掌握情況的評分結果。

1.5統計學方法 采用SPSS 16.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1強化健康指導1年兩組營養不良指標比較 見表1。

表1　強化健康指導1年觀察組與對照組營養不良實驗室指標比較（x±s）

2.2兩組患者營養狀況SGA評分的比較 見表2。

表2　兩組患者營養狀況SGA評分比較［n（%）］

2.3兩組患者1年后相關知識總分和各維度得分的比較 見表3。

表3　兩組患者1年后相關知識總分和各維度得分比較（x±s）

3　討論

營養不良是MHD患者的主要并發癥和死亡原因之一。評估和改善患者的營養狀況，對提高患者生活質量、降低病死率有重要意義［10，11］。MHD 患者營養不良的發生率較高，營養不良已經成為透析患者高住院率和高致死率的主要原因。因此，血液透析患者的長期營養管理尤為重要。實施強化健康指導后，患者有固定的護師全程跟蹤。護師同患者溝通時間增加，更加了解患者的需求，使患者產生親切感、信任感和安全感［12］。強化健康教育能夠提高患者對疾病的認識及自我管理能力，提高規范飲食依從性和對營養相關知識的掌握。患者端正對疾病的治療態度，積極主動地參與治療，改變不良生活方式，主動配合護師的飲食與營養指導，可以對維持性血透患者的營養狀況起到良好的改善作用。進而使患者的各項檢查指標更趨正常，生活質量得到提高，壽命延長。本資料結果顯示，接受強化健康指導1年后，觀察組營養不良發生率33.3%，對照組的營養不良發生率56.7%，對照組的營養不良發生率明顯高于觀察組。且觀察組的營養指標和生化指標均有顯著改善，與對照組相比較差異有統計學意義（P＜0.05），與Ashurst［l3］和Ford［14］等研究結果一致。而觀察組患者營養相關知識得分較試驗前也有顯著性提高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。由此可見，通過專業分管護師的指導，患者及家屬能夠充分了解相關的健康知識和營養知識，并將其運用到日常生活中。最大限度滿足了患者對膳食的需求，使患者丟失的營養成分得到有針對性的及時補充，營養不良癥狀得到改善。且通過個性化的健康教育指導，提高患者的依從性，使良性循環模式得以持續，患者的各項檢查指標明顯改善，對維持性血液透析患者的營養狀況改善起到顯著的促進作用。

1 Zeier M. Risk of mortality in patients with end-stage renal disease：the role of malnutrition and possible therapeutic implications. Horm Res，2002，58 （Suppl3）：30～34.

2 Stenvinkel P， Barany P， Heimburger O， et al. Mortality，malnutrition，and atherosclerosis in ESRD： what is the role of interleukin-6. Kidney Int Suppl， 2002.103～108.

3 呂桂蘭，周婷婷，王靜，等.護士主導專病一體化管理模式在腹膜透析患者隨訪中的應用.醫學研究生學報，2014，（8）：854～856.

4 王惠.健康教育路徑在血液透析患者護理中的實際運用.航空航天醫學雜志，2012，23（6）：751～752.

5 秦玉霞，安穎，蔡國梅.臨床護理路徑在維持性血液透析患者護理中的應用與效.護理管理雜志，2012，12（1）：54～55.

6 焦廣宇，周春凌.慢性腎臟病循證營養治療.中國實用內科雜志，2011，31（3）：179～180.

7 陳仁主編.現代臨床營養學.北京：人民軍醫出版社，1996.200～204.

8 謝巧玲，王文龍，李云生，等.營養護理對維持性血液透析患者生活質量影響的研究.護士進修雜志，201l，26（24）：2214～2217.

9 朱巨奇.維持性血液透析患者的飲食調理.中國現代藥物應用2011，5（12）：122～123.

10 周凱桃.維持性血液透析患者的飲食調理.全科護理，2010，8（11C）：3019～3020

11 Arslan Y，KiziltanG.Nutrition-related cardiovascuIar risk factors in hemodialysis patients.JRen Nutr，2010，20（3）：185～192.

12 Arslan Y，KiziltanG.Nutrition-relatedcardiovascuIar risk factors in hemodialysis patients.JRen Nutr，2010，20（3）：185～192.

13 Ashurst Ide B，DobbieH.A randomized controlled trial of an educational intervention to improve phosphate levels in hemedialysis patients. J Ren Nutr，2003，13（4）：267～274.

14 Ford JC，Pope JF，Hunt AE，et aL The effect of diet education on the laboratory values and knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemin.J Ren Nutr，2004，14（1）：36～44.

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