宮腹腔鏡聯合手術在診治不孕癥中的應用

曾喬鳳 玉光叫 鄭 艷

（景洪市人民醫院，云南 景洪 666100）

宮腹腔鏡聯合手術在診治不孕癥中的應用

曾喬鳳 玉光叫 鄭 艷

（景洪市人民醫院，云南 景洪 666100）

目的 探討腹腔鏡、宮腔鏡聯合應用在診治女性不孕癥中的價值。方法 對四4間臨床診斷為女性不孕癥的135例患者，聯合應用腹腔鏡、宮腔鏡對其進行診斷和治療。結果 經腹腔鏡、宮腔鏡聯合檢查135例不孕癥患者，117例發現了異常并分別給予了相應的處理，術后隨訪6個月～1年妊娠率為46%。結論 利用宮腹腔鏡聯合手術，能同時對宮腔、腹腔進行直觀、準確、全面的檢查和治療，減少了患者反復檢查、治療的痛苦，手術創傷小，是診治不孕癥的理想方法，術后隨訪妊娠成功率高達46%，值得臨床推廣。

腹腔鏡；宮腔鏡；不孕癥

目前，不孕癥已經成為繼腫瘤和心血管疾病之后世界第三大疾病，很多幸福的家庭都被不孕不育癥困擾著，對很多家庭是一次嚴峻的考驗，它威脅到家庭生活的各個層面。近幾年來，隨著性觀念的開放，婚前性行為的增多使輸卵管阻塞導致不孕的女性也越來越多。另外，在不孕癥的患者中，有90%以上的不孕都是由輸卵管阻塞所致的，宮腹腔鏡聯合術使用診治不孕不育癥，可大大提高患者的自然受孕概率，挽救許多因不孕癥而即將破裂家庭，多數患者因不孕而承受著來自各方壓力，她們不僅為自己的健康感到憂慮，更須承受來自傳統價值觀、家庭和社會輿論的壓力，因而產生角色上的挫折，無法達到自我認同。然而宮腹腔鏡聯合術的應用，提高了不孕癥患者的受孕概率，燃起她們的希望與夢想，具有廣泛的前途和推廣價值。宮腹腔鏡聯合術屬于微創手術，它有微創手術的特點，宮腔鏡腹腔鏡聯合應用診治不孕癥，它使人們能夠親眼看到盆腔及腹腔內的組織和各臟器情況，也可以清楚的了解宮腔內情況，可以迅速明確診斷，在明確診斷的同時進行必要的手術治療，恢復輸卵管的正常解剖位置，達到自然受孕的目的。我院就2009年4月至2013年4月在我院就醫的135例不孕癥患者進行宮腹腔鏡聯合診治，取得了良好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2009年4月至2013年4月在我院就醫的不孕癥患者135例。其均是根據臨床表現、臨床體檢查及子宮輸卵管造影、B超等診斷為盆腔疾患，經保守治療無效的患者，其中117例患者在近1年內曾經行過子宮輸卵管碘油造影（HSG）。患者年齡21～45歲，不孕年限為1～15年。

1.2 手術設備與麻醉：采取德國WOLF宮腹腔內鏡系統，全身麻醉。

1.3 手術方法：在患者月經干凈3～7 d后進行宮腹腔鏡的聯合手術。取膀胱截石體位，建立常規CO2氣腹。切口位于臍輪下緣，放至10 mm Trocar于切口內，然后將腹腔鏡由此切口進入腹腔進行觀察。再次根據患者的具體情況，進行第二、三穿刺位置，分別位于闌尾根部（麥氏點）水平兩側，在鏡下觀察有無盆腔病變。在鏡下直接觀察到明顯病因的患者，根據情況采取相應的對因治療。若存在輸卵管不暢或者不通的患者，要在鏡下使用導絲疏通輸卵管，動作要輕柔，以免造成輸卵管的損傷。確認疏通以后插管推注美藍液，觀察輸卵管充盈、宮腔內反流及傘端美藍液的流出情況，判斷輸卵管是否通暢。術后24～48 h應用抗生素預防感染。

1.4 輸卵管通暢度診斷標準：①輸卵管通暢：向輸卵管推注美藍液，無明顯阻力，美藍液在宮腔內也無反流現象，在輸卵管內充盈并經傘部流暢溢出。②輸卵管通而不暢：指推注美藍有一定阻力，宮腔內美藍有部分反流，反復加壓推注以后阻力下降，傘端溢出不流暢，僅流出少量美藍液呈細滴珠狀；③輸軟管不通：指推注的阻力大，美藍液在宮腔內全部反流，輸卵管未充盈，同時傘端無美藍流出。

1.5 統計學方法：采用SPSS 15.0軟件進行統計，計數資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數±平均數（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2　結　果

2.1 腹腔鏡檢查結果及治療：①患者盆腔有粘連、炎癥75例，占總人數的55.68%，采取手術治療，如盆腔粘連松解術、輸卵管傘端成形術、輸卵管造口術等手術治療患者。②子宮內膜異位癥患者共30例，占22.0%，患者多采用異位病灶剔除術或電凝異位病灶術治療。③子宮肌瘤患者3例，行子宮肌瘤切除術。④卵巢良性腫瘤2例，給予腹腔鏡下腫瘤剔除。⑤多囊卵巢患者7例，未予任何處理。⑥盆腔外觀大致正常18例。

2.2 宮腔鏡檢結果及治療：宮腔異常者50例，占37.33%，其中宮腔粘連3例，不全縱隔4例。子宮內膜息肉42例，宮腔黏膜下肌瘤1例。分別在腹腔鏡監護下行宮腔鏡子宮縱隔切除術，宮腔粘連分離術，黏膜下肌瘤電切術和內膜息肉摘除術。

2.3 輸卵管通液結果：135例患者曾進行過子宮雙側輸卵管造影117例，輸卵管234條，實現輸卵管再通92條，再通率達62.59%。HSG結果與經腹腔鏡治療后宮腔鏡插管通美藍液結果差異明顯（P＜0.01），見表1。

表1 HSG結果與腹腔鏡治療后宮腔鏡插管通美藍液結果比較

2.4 隨診：隨訪6個月～1年妊娠率為46%（52/135），術后最短1個月妊娠，最長1年妊娠。

3　討　論

3.1 腹腔鏡診治價值：腹腔鏡手術被稱之為“鑰匙孔”手術，是近年來發展迅速的一個手術項目。與傳統開腹手術相比，避免了傳統手術需要開腹進行的弊端，同時鏡下將腹腔內的器官放大2～3倍，再有手術中常規的CO2氣腹的建立，使得盆腔內的視野更加的清晰，方便腹腔鏡在盆腔內進行全方位的觀察，從而對盆腔內器官的病變作出全面的評價。本組的研究數據表面：腹腔鏡檢查135例不孕癥患者中117例有盆腔病患，占到本組病例的86.6%，由此說明盆腔疾患是導致不孕癥的重要病因之一，同時也體現了腹腔鏡診斷盆腔疾患的臨床價值。在鏡下盆腔粘連、輸卵管阻塞、子宮肌瘤、卵巢囊腫等引起不孕的病因清晰可辨，同時采用腹腔鏡進行盆腔粘連松解術、子宮內膜異位灶切除術或子宮肌瘤切除術等治療，術后預后好，受孕率高。婦科開腹手術后60%～90%的患者會發生盆腔內粘連。15%～20%的繼發性不孕患者是由于開腹手術后粘連［2］。對于盆腔粘連松解術，腹腔鏡下術后粘連主要是原先的粘連再發生，而開腹組則既有原先的粘連再發新形成的粘連，增加了手術的難度。腹腔鏡手術具有不開腹，損傷小，疼痛小等“微創”的特點，使得其術后發生再粘連的機會遠遠少于開腹手術［3］。

3.2 宮腔鏡診治價值：在不孕癥的病因當中，排卵功能障礙是常見的病因之一，但同時由宮腔病變引起的不孕癥也是不容忽視的。對于常規的B超檢查，容易漏查宮腔內小息肉、內膜異位增生或宮腔粘連等較小的宮腔病變。但通過宮腔鏡的檢查可以發現病變，對子宮內疾病作出準確的診斷，同時也可以在鏡下針對病因治療宮腔異常，如在宮腔鏡下對發生宮腔粘連或子宮內膜息肉的患者進行電切割手術，操作方便精確，恢復宮腔的正常形態，有利于提高受精卵順利著床的概率［4］。再加上腹腔鏡的監護使宮腔鏡手術更加安全有效。

3.3 宮腹腔鏡聯合檢查輸卵管通暢性的診斷價值：腹腔鏡監視下宮腔鏡插管通美藍液是現階段檢查輸卵管通暢性，以確診不孕癥病因的重要手段之一。相比以往采用子宮輸卵管碘油造影，二者的檢查結果有顯著差異性（P＜0.01）。在宮腹腔鏡聯合檢查過程中，輸卵管口近端阻塞可在直視的請情況下經導絲反復抽插而疏通，因而疏通率明顯提高。本組病例手術再通率達62.59%，有顯著的臨床效果。

總之，宮腹腔鏡聯合手術是近年來發展迅速的一個手術項目。采用腹腔鏡與宮腔鏡聯合的手術方法治療不孕癥患者，可以在不開腹情況下直觀、準確、全面的對腹腔及宮腔進行檢查和治療。患者術后恢復快，疼痛輕，術后盆腔粘連發生少，是診治不孕癥理想的方法，值得臨床推廣應用。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學（下冊）［M］.北京:人民衛生出版社，1999: 2336.

［2］ Diamond M，Freeman M. Clinical implications of poslsurgical adhesions［J］. Hum Reprod Update，2001，7（6）:567-576.

［3］ 任新萍，薛金玲.婦科腹腔鏡手術與開腹手術的術后粘連比較［J］.實用醫技雜志，2012，19（6）:645-646.

［4］ Magos A.Hysteroscopic treatment of Asherman，s syndrome ［J］. Repod Biomed Online，2002，3（suppl 4）:46.

R711.6

B

1671-8194（2015）15-0142-02