微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石的觀察

李時(shí)春 陳玉輝 劉 揚(yáng) 陳紅梅*

（重慶九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 401329）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石的觀察

李時(shí)春 陳玉輝 劉 揚(yáng) 陳紅梅*

（重慶九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 401329）

目的 分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法 收集2013年8月至2014年8月本院收治的84例輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，按照不同的治療方法，將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組患者采取輸尿管鏡碎石治療，觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療，進(jìn)行觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者一期結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療上尿路結(jié)石，確保較高的結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，值得臨床推廣。

微創(chuàng)；腎鏡取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

泌尿系結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿科疾病，大部分住院患者為上尿路結(jié)石，腎臟和輸尿管為常見(jiàn)的發(fā)病部位。泌尿系結(jié)石患者伴隨不同程度的疼痛、血尿、膀胱刺激征等臨床癥狀［1］，因此，在臨床處理中必須根據(jù)結(jié)石的部位、大小、病情嚴(yán)重程度，為患者提供合理的治療方案。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石方法以操作簡(jiǎn)單、出血少的優(yōu)勢(shì)［2］，在上尿路結(jié)石早期治療中得到廣泛的應(yīng)用。為了分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，在2013年8月至2014年8月，本院對(duì)收治的輸尿管上段結(jié)石患者分為兩組，分別采取輸尿管鏡碎石治療與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療，效果顯著，報(bào)道如下。

表1 兩組患者一期結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

1　資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年8月至2014年8月本院收治的84例上尿路結(jié)石患者臨床資料，均為輸尿管上段結(jié)石（第三腰椎橫突水平以上），結(jié)石大小在1.5～2.5 cm，部分并少腎盂結(jié)石（均為繼發(fā)性小結(jié)石），兩組病例均無(wú)法體外沖擊波碎石或不接受開放手術(shù)。按照不同的治療方法，將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。觀察組中男患者25例、女患者17例，年齡在21～68歲，平均年齡為（45.66±4.56）歲。其中單純輸尿管上段結(jié)石33例，并發(fā)腎盞結(jié)石9例。對(duì)照組中男患者28例、女患者14例，年齡在20～69歲，平均年齡為（44.47± 3.18）歲。其中單純輸尿管上段結(jié)石35例，并發(fā)腎盞結(jié)石7例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料對(duì)比，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均X線和B超確診，均排除其他結(jié)石和其他部位合并感染者［3］。

1.2 方法：觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療，給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，采取膀胱截石位，患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，患者改為俯臥位，于腹部墊上枕頭讓患者的腰背部形成低拱形，于B超下穿刺并定位，導(dǎo)絲引導(dǎo)，用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張到F16～F18，留置好Peelaway鞘建立在經(jīng)皮腎取石的通道。同時(shí)，采取輸尿管硬鏡經(jīng)鞘置入腎內(nèi)，選擇汽壓彈道碎石方案進(jìn)行碎石，并通過(guò)脈沖水流將細(xì)小的結(jié)石沖出，最后進(jìn)行放置雙J管及留置F14腎盂造瘺管道。對(duì)照組患者采取輸尿管鏡碎石治療，利用輸尿管鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。

1.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者一期結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

觀察組患者一期結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3　討　論

上尿路結(jié)石治療方法包括：藥物治療、溶石治療、沖擊波體外碎石、手術(shù)治療等［4］。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療切口較大，創(chuàng)傷性較大，增加出血量，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，難以改善預(yù)后情況且再次手術(shù)創(chuàng)傷及難度增大。隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)水平不斷提高，此術(shù)式不單純用于腎結(jié)石手術(shù)，也應(yīng)用于上段輸尿管結(jié)石（第三腰椎橫突水平以上），輸尿管結(jié)石較小（一般不超過(guò)2.5 cm），病例中并發(fā)的腎盂腎盞無(wú)鑄形結(jié)石，腎盞內(nèi)結(jié)石不大或不多，術(shù)中可以進(jìn)行沖水將結(jié)石顯于視野便于處理，所以手術(shù)中手臂的擺動(dòng)幅度較小，碎石時(shí)間短，因此，并發(fā)癥相對(duì)較少，可確保較高的結(jié)石清除率。術(shù)中應(yīng)用直徑較小的輸尿管鏡進(jìn)行操作，鏡體與工作的通道間隙寬度適當(dāng)，利于術(shù)中灌注液的引流，所以持續(xù)灌注既可以保持良好的視野，也可減少尿膿毒血癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者腎功能影響減少。對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡進(jìn)行碎石，術(shù)中因灌注沖水和氣壓彈道碎石機(jī)械力作用，將部分結(jié)石或結(jié)石碎片沖（擊）回腎盂或腎盞，無(wú)法一次清石，需術(shù)后體外碎石甚至改經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；若患者腎盂感染無(wú)法引流可能導(dǎo)致尿膿毒血癥或術(shù)后發(fā)熱；術(shù)后碎片排石或體外碎石后排石過(guò)程疼痛并延長(zhǎng)治療周期；術(shù)中結(jié)石較大碎石時(shí)間長(zhǎng)出血影響視野可導(dǎo)致輸尿管穿孔需開放手術(shù)等多種因素均可導(dǎo)致治療過(guò)程較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，清石的效果不確切。

微創(chuàng)腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的體會(huì)如下：穿刺前可以用輸尿管鏡將結(jié)石推入腎盂并將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂減少碎石過(guò)程中結(jié)石再次下移，也便于術(shù)后尋找輸尿管。于B超定位時(shí)，大多選擇第11肋間隙和腋后線的交點(diǎn)部位，精細(xì)穿刺腎中盞，確保輸尿管順利達(dá)到輸尿管的上段和腎盂，將位置較低的結(jié)石取出。建立經(jīng)皮腎取石的通道后使用Peel-away鞘將結(jié)石頂住，為了避免在水壓沖擊下結(jié)石會(huì)向腎盞移位，大多在直視下進(jìn)行碎石，防止殘留結(jié)石。對(duì)于腎盞小結(jié)石或移位入腎盞的小結(jié)石可用手動(dòng)脈部或部洗將結(jié)石沖出到腎盂處理，在結(jié)石取凈后留置雙J管、F14腎盂造瘺管。該手術(shù)時(shí)間較短，若術(shù)中穿刺道出血可氣囊壓迫二期手術(shù)，其余并發(fā)癥如同經(jīng)常規(guī)皮腎鏡手術(shù)處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)行B超檢查確定有無(wú)殘余結(jié)石及腎周是否出現(xiàn)血腫。手術(shù)中盡量保護(hù)腎實(shí)質(zhì)，在術(shù)中擴(kuò)張通道時(shí)，選擇大小合適的塑料鞘，術(shù)后常規(guī)壓迫止血，避免出現(xiàn)繼發(fā)性出血等［5］。

通過(guò)以上研究表明，觀察組患者一期結(jié)石清除率為95.24%明顯高于對(duì)照組的78.57%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%明顯低于對(duì)照組的21.43%（P＜0.05）。陳海平等［6］報(bào)道也證實(shí)這點(diǎn)，他們將筆者對(duì)112例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者分為對(duì)照組、觀察組，分別采取與輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組患者一期結(jié)石清除率更高、而手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，安全有效，一期結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，值得臨床推廣。

［1］ 劉成倍，徐偉，廖春華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）:162-164.

［2］ 何忠南.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的有效性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（9）:166-167.

［3］ 楊俊斌.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，11（10）:74-75.

［4］ 彭國(guó)輝，魏強(qiáng)，曹滿超，等.兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石:附208例報(bào)告［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，1（2）:34-37.

［5］ 王博涵，余虓，姚煒敏，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后臨床無(wú)意義殘石患者中期隨訪結(jié)果［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（7）:529-531.

［6］ 陳海平.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石與輸尿管鏡碎石取石術(shù)的比較［J］.醫(yī)藥前沿，2011，1（20）:47-48.

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