兩種方法治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者的臨床效果比較

徐艷明

（河南省信陽市婦幼保健院，河南 信陽 464000）

兩種方法治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者的臨床效果比較

徐艷明

（河南省信陽市婦幼保健院，河南 信陽 464000）

目的 比較兩種方法治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者的臨床效果，探討臨床有效治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的有效方案。方法 選擇2012年1月至2013年12月在信陽市婦幼保健院婦科門診就診的80例多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者隨機分為兩組，其中PCOS Ⅰ組40例采用二甲雙胍治療；PCOSⅡ組40例采用噻唑烷二酮類藥物治療，觀察兩組治療前后胰島素（HI）水平、體質量指數（BMI）、血清黃體生成素（LH）與卵泡刺激素（FSH）比值及葡萄糖耐量試驗（OGTT）的變化。結果 兩組在治療前后體質量指數（BMI）、HI水平、LH/FSH值及OGTT改善方面比較差異有顯著性（P＜0.05）。PCOS Ⅰ組與PCOSⅡ組治療后比較，差異有顯著性（P＜0.01）。結論 二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物在改善胰島素敏感性、高雄激素上具有相似作用，但二甲雙胍的使用更加顯著地降低了體內胰島素水平和雄激素水平，只有在二甲雙胍治療效果不佳時可采用噻唑烷二酮類藥物。

胰島素抵抗；高雄激素；二甲雙胍；羅格列酮；吡格列酮

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是糖代謝異常與生殖功能障礙并存的一種特殊疾病。以持續性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內分泌紊亂的癥候群［1］。胰島素抵抗（insulin resistence，IR）是多囊卵巢綜合征（PCOS）患者主要和常見的代謝紊亂。多囊卵巢綜合征和胰島素抵抗是兩種復雜的、牽涉廣泛病理生理變化的病癥。根據美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）的定義，胰島素抵抗是對內源性和外源性胰島素的代謝反應受損［2］。本文通過對胰島素抵抗的PCOS患者的治療效果觀察，探討臨床治療胰島素抵抗的PCOS患者的有效方案。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2012年1月至2013年12月在信陽市婦幼保健院婦科門診就診的80例多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者，年齡在（28±3）歲，患者均有月經稀發或閉經、不孕、多毛，血清黃體生成素（LH）與卵泡刺激素（FSH）比值≥2，血睪酮（T）≥2.2 μmol/L，體質量指數（BMI）＞25 kg/m2，胰島素≥25 μIU/mL，B超顯示卵巢均有10個以上直徑2～8 mm的卵泡，卵泡基質回聲增強；血清泌乳素水平均正常；甲狀腺功能正常。經臨床評分法及實驗室測定確診為PCOS胰島素抵抗者。隨機分為兩組：PCOS Ⅰ組40例和PCOSⅡ組40例。

1.2治療方法：所有患者均進行基礎治療如生活方式的調整、糾正肥胖、治療高雄激素及促排卵，在配合上述基礎治療的前提下進行胰島素抵抗的治療。PCOS Ⅰ組40例采用鹽酸二甲雙胍，用法：500 mg，每天3次，治療6個月。PCOSⅡ組40例用噻唑烷二酮類藥物文迪亞（羅格列酮）4 mg/d和艾汀（吡格列酮）15 mg/d共治療6個月，用藥前后測量患者體質量、LH/FSH值、空腹血胰島素水平（HI）、血睪酮值（T）、BMI，葡萄糖耐量（OGTT）變化。其中OGTT測量方法為：禁食8 h以上，清晨空腹取血后口服75 g葡萄糖粉，分別測糖負荷后0 min、60 min、120 min的血糖值；同樣清晨空腹取血測定FSH、LH、HI、T值；BMI＞25 kg/m2為肥胖；有條件的患者B超監測卵泡。

2　結 果

兩組患者用藥前后LH/FSH值、HI水平、血睪酮（T）、BMI、OGTT均有明顯變化，用藥后月經恢復及排卵率明顯增高。OPCSⅠ組和PCOSⅡ組用藥前后HI水平、血睪酮（T）、LH/FSH值及體質量指數明顯降低，每組治療前后比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。兩組用藥后OGTT均明顯下降，OPCSⅠ組與PCOSⅡ組比較，差異有顯著性（P＜0.01），見表2。

表1　兩組患者治療前后的激素、BMI變化比較（）

表1　兩組患者治療前后的激素、BMI變化比較（）

組別　　例數 BMI（kg/m2）HT（mU/L）T（nmol/L）LH/FSH PCOSⅠ組 治療前 40例　26.5±4.8　46.43±23.092.7±1.1　2.19治療后 40例　25.3±4.3　31.44±22.302.6±0.9　1.71 PCOSⅡ組 治療前 40例　26.5±4.8　46.40±22.032.7±1.0　2.18治療后 40例　26.1±4.2　33.10±23.202.6±2.1　1.92

表2　兩組患者治療前后血糖OGTT變化［mmol/L，（）］

表2　兩組患者治療前后血糖OGTT變化［mmol/L，（）］

組別　　例數　0 min　60 min　120 min PCOSⅠ組　治療前　40例　4.61±1.26　7.98±1.69　6.72±1.86治療后　40例　4.25±1.02　5.38±1.15　4.68±1.03 PCOSⅡ組　治療前　40例　4.60±1.25　7.96 ±1.68　6.73±1.89治療后　40例　4.59±1.24　7.08±1.68　5.98±2.05

3　討 論

多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育期女性最常見的生殖及內分泌失調性疾病，不僅影響卵巢卵子發育，同時干擾人體的糖脂代謝途徑［3］，其發病率在生育期女性中約占5%～10%。目前PCOS的病因尚不明確，僅證明其與遺傳因素、肥胖及胰島素抵抗有關［4］。隨著對PCOS認識的不斷深入，雖然口服避孕藥和抗雄激素制劑能有效地改善癥狀，但它們對PCOS代謝異常的糾正存在爭議。研究表明，運動和飲食控制體質量及胰島素增敏劑的使用是PCOS胰島素抵抗的重要治療措施［5］。而二甲雙胍與噻唑烷二酮類藥物均作為胰島素增敏劑在臨床使用，雖然二者的臨床效果相似，但各自的藥理作用有區別，臨床不良反應也有很大差別。

3.1二甲雙胍為胰島素敏感的藥物，它通過促進腸道對葡萄糖的吸收，減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取及利用而改善糖的代謝，在受體后水平提高胰島素的敏感性，從而降低胰島素抵抗導致的代謝性高胰島素血癥；此外，二甲雙胍還可通過降低血漿中脂肪細胞因子及炎性因子而改善胰島素抵抗［6］。二甲雙胍的不良反應小，因而耐受性良好，發生乳酸中毒及低血糖者十分罕見。許多臨床研究證明，二甲雙胍應用于PCOS，能顯著降低體質量、明顯改善PCOS患者胰島素敏感性、降低空腹胰島素水平、改善高雄激素血癥，并改善月經周期、提高排卵率，并且孕期服用對胎兒是安全的［7-9］。

3.2噻唑烷二酮類藥物（TZDs）是用于治療糖尿病的人工合成的高選擇性過氧化物酶體增殖體激活受體PPARγ激動劑，與PPARγ有高度親和力，其作用機制主要是通過與該受體-PPARγ結合，并與視黃醇X受體形成二聚體，作用于靶基因啟動子區PARE，調節一系列特定基因的表達，包括脂聯素、抵抗素、瘦素和TNF-α等；使前脂肪細胞分化加快，成熟的脂肪細胞對胰島素更敏感，并具抗炎等作用。噻唑烷二酮類主要作用部位在脂肪組織，可提高骨骼肌等外周組織的胰島素敏感性，對肝臟胰島素敏感性的改善較弱。其代表藥物有羅格列酮（文迪亞）、吡格列酮（艾汀）和曲格列酮。曲格列酮由于其嚴重的肝臟毒性目前已被淘汰［10］。已有不少報道單獨應用TZDs治療PCOS可使患者胰島素敏感性增加，改善高雄激素血癥，恢復排卵。但噻唑烷二酮類藥物屬C類藥，短期內可增加體質量，可引起肝功能異常、水腫、輕度貧血，動物實驗中可導致生育能力下降，引起胚胎死亡和生長受限，因此，妊娠、哺乳期婦女不宜用本藥。且此類藥物的作用機制決定其僅在胰島素存在的前提下才可發揮作用。

所以，我們的用藥經驗是：根據胰島素抵抗的嚴重程度，采用二甲雙胍850～1500 mg/d，最大劑量不宜超過2000 mg/d；當胰島素抵 抗明顯改善時，二甲雙胍可逐步遞減至維持量500～850 mg/d。已發生IGT或糖尿病的患者，若二甲雙胍治療效果不佳，可加用噻唑烷二酮類藥物，羅格列酮（文迪亞）4 mg/d，吡格列酮（艾汀）15 mg/d。兩類合用一般不會產生低血糖反應。Orterga Gonzaler等［11］進行了為期6個月的隨機試驗，52例患者隨機接受吡格列酮30 mg/d或二甲雙胍2550 mg/d治療，兩種藥物在改善胰島素敏感性、高雄激素上具有相似作用。對二甲雙胍和飲食治療不敏感的患者，繼續添加吡格列酮45 mg/d，10個月后血清胰島素、空腹血糖、DHEA-s下降，胰島素敏感性增加，HDL-C、SHBG上升，月經周期改善，無明顯藥物不良反應［12］。羅格列酮顯著降低肥胖PCOS患者的血清C反應蛋白（CRP）、白細胞計數、ALT活性，對血脂和血壓無明顯影響［13］。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：252.

［2］American Diabetes Association.Consensus development conference on insulin resistance［J］.Diabetes Care，1998，21（2）：310.

［3］Teede H，Deeks A，Moran L.Polycystic ovary syndrome ：a complex condition with psychplogical，reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan［J］.BMC Med，2010，30（8）：41.

［4］張晗，孫森.多囊卵巢綜合征與非酒精性脂肪肝的相關性研究進展［J］.實用婦產科雜志，2013，29（7）：503.

［5］郁奇，金麗娜.青春期多囊卵巢綜合征診斷與治療中的過度與不足［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27（7）：500-503.

［6］劉麗，張月.青春期多囊卵巢綜合征篩查及干預研究進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2014，30（3）：232-233.

［7］De Leo V，Musacchio MC，Morgante G，et al.Metformin treatment is effective in obese teenage girls with PCOS［J］.Hum Reprod，2006，21（9）：2252-2256.

［8］Bridger T，MacDonald S，Baltzer F，et al.Randomized placebocontrolled trial of metformin for adolescents with polycystic ovary syndrome［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2006，160（3）：241-246.

［9］Sahin I，Serter R，Karakut F，et al.Metformin versus flutamde in the treatment of metabolic consequences of non-obese young women with polycystic ovary syndrome：a randomized prospective study［J］.Gyne Col Endocrinol，2004，19（3）：115-124.

［10］Lehmann JM，Moore LB，Smith-Oliver TA，et al.An antidiabetic thiazoli dinedione is a high affinity ligand for peroxisome proliferator activated receptor［J］.J Biol Chem，1998，270（22）：12953-12956.

［11］Ortega-Gonzalez C，Luna S，Hernandez L，et al.Responses of serum androgen and insulin resistance to methormin and pioglitazone in obese，insulin resistant women with polycystic ovarysyndrome［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90（3）：1360-1365.

［12］Glueck CJ，Moreira A，Goldenberg N，et al.pioglitazone and metformin in obese women with polycystic ovary syndrome not optimally responsive to metformin［J］.Hum Reprod，2008，18（8）：1618-1625.

［13］Rautio KT，Katrina MP，Laure CT，et al.Rosiglitaazone treatment alleviates inflammation and improves liver function in overweight Women with polycystic ovary syndrome：a randomiaed placebocontrolled study［J］.Fertil Steril，2007，87（1）：202-226.

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1671-8194（2015）012-0162-02