經傷椎椎弓根椎體內植骨結合后路短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折

何振東 王文己通訊作者

【摘 要】目的 探討經傷椎椎弓根植骨結合后路短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2012年8月～2015年3月采用后路椎弓根短節段內固定治療單節段胸腰椎爆裂骨折患者36例，通過對術前、術后即刻以及終末隨訪時影響指標、神經功能的比較分析臨床療效。結果 36例均獲得隨訪，所有患者中無1例出現晚發性脊髓損傷，1例出現椎弓根釘斷裂但無物殊不適亦無椎體高度丟失。結論 經傷椎椎弓根椎體內植骨重建了椎體高度，增強了脊椎前中柱的穩定性。同時結合后路椎弓根短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折具有手術創傷較小、操作方便、固定可靠手術并發癥少等優點，是胸腰椎爆裂骨折的有效治療方法之一。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；植骨；內固定

【abstract】 objective to investigate the injury of spinal vertebral arch root bone combined with posterior short segment fixation clinical curative effect for the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods retrospective analysis in August 2012 to March 2015 treated with posterior pedicle short segmental fixation single segment of 36 patients with terminal immediately when the impact indicators，comparative analysis of the clinical curative effect of neurological function.Results 36 cases were follow-up，all patients without late-onset spinal cord injury（1 case，1 case of pedicle screw fracture but nothing special discomfort nor vertebral height loss.Conclusion the injured vertebral pedicle vertebral body bone graft to reconstruct，stability of the spine in the column.At the same time combined with posterior pedicle short segmental fixation burst fracture with less surgical trauma，less reliable fixed surgical complications，is one of the effective treatment of thoracolumbar burst fracture.

【key words】thoracolumbar fractures；Bone graft；Internal fixation

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例中，男24例，女12例；年齡26-62歲，平均39.2歲。損傷節段：T11 3例，T12 10例，L1 13例，L2 9例，L3 1例。致傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷20例，重物砸傷6例。神經功能情況按Frankel分級：B級2例，C級13例，D級6例，E級15例。36例均符合Denis分類中垂直爆裂型（Ⅱ型），傷椎椎弓根至少一側相對完整，后凸角度≥15°，骨折椎體高度丟失≥50%，下肢伴或不伴有完全性癱瘓；排除病理性骨折、Frankel A級及不能耐受手術的患者。術前后行X線檢查36例，CT檢查36例，MRI檢查10例。

1.2 手術方法

全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，逐層顯露傷椎上下各一個棘突、椎板、關節突及橫突。根據Weinstein定位法[2]，在腰椎為上關節突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點，胸椎為小關節突的下緣與小關節中線交點的外側3mm，稍咬平該骨嵴后，用開口錐開口至1cm深度，以弓根探子憑手感稍作旋轉動作，平穩緩慢順椎弓管道進入椎體，保持矢狀角0°即與椎體終板平行及橫切面角5°～15°，并同時用克氏針鈍頭探測，確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于進入椎管內。C臂X線機透視證實無誤后，拔出克氏針，攻絲、按定位克氏針提供的深度參考選擇合適長度的椎弓根釘擰入，鏍釘深度40-45mm，達椎體2/3左右。將專用的角度刮匙經椎弓根伸入椎體前中部將壓縮塌陷之終板撬拔復位，此過程在C臂X線監視下進行，然后將我們選制得6.5mm直徑的金屬吸引管插入椎體，將切除的椎板或另取的髂骨制成細顆粒狀，通過金屬管置入椎體內，并用特殊圓棒將碎骨推入，撐開桿預彎連接，左右交替均勻撐開，緊固鏍釘尾端鏍帽。“C”臂透視，使壓縮椎體高度恢復90%以上，根據術前CT所顯示椎管狹窄程度，部分患者同時作椎管減壓或脊髓探查，以明確突入椎管的骨塊是否復位，如椎體后緣不平，可用擊入器將后突骨塊擊入椎體內，至椎體后緣平整為止。安裝橫桿，將咬下之棘突和椎板骨塊行小關節及橫突間植骨，留置引流管，逐層縫合手術切口。

1.3統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X?檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4療效判定標準

手術前后脊髓損傷恢復判斷Frankel評分標準：A級運動感覺功能完全喪失；B級運動不完全僅保留感覺；C級運動不完全僅保留運動（無功能）；D級運動不完全保留運動（有功能）；E級所有感覺運動功能恢復，但可能有異常反射。腰背部疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分（VSA）標準評定。影像學評價包括X線片或CT測量計算椎管狹窄率，Cobb角、傷椎楔變角、下間隙角、上間隙角、傷椎前緣壓縮率及傷椎后緣壓縮率，綜合X線片及CT失狀位重建片判斷傷椎椎體內“蛋殼”樣改變的填充、椎體內植骨融合情況，同時觀察椎弓根螺絲釘系統是否存在彎曲、松動或斷裂現象，并根據根據Alanay 的內固定失敗評估標準進行評估。

2 結果

36例均獲得隨訪，隨訪時間12—32個月，平均15.6個月。患者術后即刻、術后2年與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；患者術后即刻與術后2年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。影像學觀測指標結果見表1。

表1 36例手術前后影像學指標比較

觀察指標 術前 術后 末次隨訪

椎管狹窄率（%） 61.72±17.99 7.52±2.62﹡ 8.14±3.86﹡

Cobb角（°） 25.84±2.38 5.43±1.82﹡ 6.12±1.09﹡

傷椎楔變角（°） 29.27±3.15 8.08±2.47﹡ 9.10±2.22﹡

下間隙角（°） -4.08±3.05 -5.46±2.90﹡ -5.93±2.37﹡

上間隙角（°） -6.38±2.76 -8.11±2.08﹡ -7.76±2.68﹡

傷椎前緣壓縮率（%） 56.20±24.36 11.86±3.69﹡ 13.30±4.98﹡

傷椎后緣壓縮率（%） 40.56±5.32 10.48±3.45﹡ 12.80±2.86﹡

與術前比較：﹡P<0.05

腰背部VSA疼痛評分方面術前為7.86 ±2.72，術后即刻為3.24±2.25，術后2年隨訪為2.37±1.85，術后即刻、術后2年與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；患者術后即刻與術后2年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Frankel評價方面末次隨訪時平均有1-3級不同程度的恢復，見表2。末次隨訪時植骨完全融合，所隨訪患者中無1例出現晚發性脊髓損傷。1例出現椎弓根釘斷裂但無物殊不適亦無椎體高度丟失。分標準：術后A級4例，B級1例，C級2例，D級7例，E級34例。

表2 36例術后神經功能恢復情況統計

術后/例數

術前（級） 例數 A B C D E

A 4 2 1 1

B 2 1 1

C 8 1 1 6

D 6 1 5

E 16 16

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療目標

胸腰椎壓縮及爆裂骨折椎體高度丟失50-60，后突>20-25°就破壞了脊柱的穩定性，常常合并脊髓、神經損傷[3]，因此，盡早解除壓迫、重建脊柱穩定性，可減少脊髓繼發損傷。從臨床資料看，完全性脊髓損傷者確難以恢復脊髓功能，脊髓不完全損傷及馬尾神經損傷者在行急診減壓后，神經功能平均有Frankle分級1級以上的恢復。理想的后路內固定器應達到[4]：①解剖復位及徹底椎管減壓；②固定可靠有助于骨折愈合，畸形不復發；③操作簡單，手術時間短，并發癥少；④早期離床康復、利于護理。

3.2 經椎弓根椎體內植骨的優點

內固定器復位骨折只能恢復椎體高度，對于陷入椎體內的椎間盤和終板往往不能復位，通過經椎弓根可撬拔推頂傷椎上下終板不僅進一步回復椎體高度，而且將陷入椎體內的椎間盤和終板復位，充分恢復了椎體原有的結構。周其璋等[5]對比經椎弓根植骨與后外側植骨的研究表明，經椎弓根組在改善椎體前緣高度及Cobb角的矯正程度方面均優于后外側組。經傷椎椎弓根椎體內植骨可達到椎體前緣充實，早期對椎體前緣及椎體中部起到機械撐開的作用，對椎體前中柱的有效支撐大大降低了內固定的壓力，也防止內固定因過多承受壓力導致的疲勞斷裂，而且有效防止產生新的臨床癥狀。對后柱無損傷和椎管未減壓者不進行病椎與鄰椎融合，保留了每個椎體運動節段的功能，也避免了因融合后產生鄰近節段退變的問題。

3.3 后路椎弓根短節段內固定的優點及其選擇

同前路椎體鋼板系統相比較，后路釘棒系統具有明顯的力學優勢。釘棒系統通過萬向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩固地固定，可在空間上進行三維調節，從而達到對脊柱骨折的有效復位和牢靠固定。至于傳統的Harrington棒和Luque棒技術因固定節段長，創傷大，且其往往限用于脊柱中、后柱結構的完整和穩定的患者。新型釘棒椎弓根內固定裝置，可通過器械的撐開與旋轉立體矯正椎體的多方骨折、移位，尤其對于椎體爆裂性骨折，可有效恢復壓縮椎體的高度，固定節段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理。

3.4 手術時機和關鍵

傷后1周內為手術最佳時機。應根據患者的具體情況，有神經損傷的癥狀和體征者，在生命體征穩定的情況下，及早減壓、固定，對神經功能的恢復有很大好處。2周后手術，椎體高度雖可能恢復，但突入椎管內的骨塊因纖維化、有機化而難以復位[6]，且手術難度大，增加神經損傷的風險。準確地置釘于椎弓根內，避免造成嚴重并發癥是胸腰椎骨折良好復位、固定的基礎，也是手術的關鍵。使用中要求進釘點準確、方向正確與深度合適。椎弓根探子前端以5°～10°的內傾角為宜，無需增加角度。螺釘深度以進入椎體4/5為宜。術中常規使用C臂X光機監測，以確保螺釘的位置、方向、深度準確及了解復位程度和椎管減壓情況。術中經椎弓根鉆孔時手法輕柔，并探查確保孔四壁完整，防止椎弓根破裂植骨時進入椎管壓迫脊髓和神經根，造成副損傷。

3.5 手術適應證及注意事項

經椎弓根椎體內植骨適用于椎體前中柱壓縮或爆裂的脊椎損傷。主要適應癥：（1）單純胸腰段骨折急性期非手術治療無效者：（2）伴有神經功能障礙的胸腰段屈曲壓縮、側方壓縮骨折；（3）多節段胸腰椎骨折；（4）伴有椎體脫位的胸腰椎骨折。手術禁忌證：則包括椎弓根骨折、嚴重的骨質疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過敏、感染等。朱敏等[7]提出可根據術前對傷椎的X線片進行測量，計算出傷椎骨喪失量。由于植骨塊在打壓時其體積將縮小，打壓植骨量應是骨喪失量×1.5，根據此量進行經傷椎弓根植骨。在植骨過程中應邊退邊植骨，不能硬行推入，以防椎管后壁突入造成醫源性椎管狹窄。盡管釘棒系統早期支撐與固定可靠，但只是暫時的，永久性的穩定是依靠骨折椎體的愈合與后部結構損傷的修復，即生物系統穩定性的建立，所以越來越多的學者認識到植骨的重要性。故有的學者強調對嚴重不穩定骨折，在傷椎內植骨是減少多種并發癥的有效措施。

綜上所述，經椎弓根傷椎內植骨結合后路短節段內固定能增強椎體抗壓穩定性，提供脊椎即時及晚期穩定性，加速骨折愈合，重建椎體高度，減少內固定松動斷裂，是簡單、安全、實用的治療方法，值得推廣。

參考文獻：

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