CT與B超引導下經皮肺穿刺活檢對周圍型肺孤立病變診斷價值比較

林承奎

[摘 要] 目的：探討CT和B超引導下經皮肺穿刺活檢術對周圍型肺孤立病變診斷價值比較。方法：對120例周圍型肺孤立病變患者分別行經CT和B超引導下經皮肺穿刺活檢術，并取得病理學或病原微生物診斷依據。結果：CT組中60例58例經CT引導下穿刺成功，成功率為97.00%；B超組60例中49例經B超引導下穿刺成功，成功率為81.67%。CT 組成功率高于B超組，并發癥發生率低于B超組，組間比較差異具有統計學意義。結論：相對于B超，CT引導下經皮肺穿刺活檢術對周圍型肺孤立病變的診斷價值更高，其具有微創、簡便、安全、定位準確、診斷準確率高、并發癥少等優點。

[關鍵詞] 周圍型肺孤立病變；經皮肺穿刺活檢術；CT ；B超

中圖分類號：R445.2 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-037-03

肺部孤立性病灶見于呼吸科多種疾病，其影像學形態多樣，病種復雜，臨床診斷有一定難度。隨著支氣管鏡檢查技術發展，中央型肺部孤立性病灶大多可通過經氣管鏡活檢術、保護性套管刷檢術以以及肺泡灌洗術等得到細胞學診斷，但其對于周圍型肺部占位性病灶的診斷陽性率較低[1]。1976 年國外學者首次應用CT引導下經皮肺穿刺活檢術，目前已發展成為周圍型肺部占位性病灶性質診斷的主要檢查手段，具有良好臨床診斷率、特異性和精確性[2-4]。本研究對2012 年1月至2014 年10 月經CT和B超引導下經皮肺穿刺活檢術各60 例病例資料進行比較如下。

1 資料與設備

1.1 臨床資料

收集整理安徽醫科大學附屬六安醫院呼吸內科 2012 年1月至 2014年10月CT引導下經皮肺穿刺活檢術的病例資料共60例為CT組，其中男性 39例，女性 21例，年齡19～78歲，平均年齡（52.6±10.2）歲。近胸壁44 例，遠離胸壁16 例，病灶最大直徑15.0cm，最小直徑2.0cm，平均直徑4.3cm；選取同時期B超引導下經皮肺穿刺活檢術病歷資料60例作為B超組，其中男性 40例，女性 20例，年齡20～75歲，平均年齡（53.4±12.8）歲。近胸壁46例，遠離胸壁14例，病灶最大直徑14.8cm，最小直徑2.5cm，平均直徑4.6cm。所有入選患者影像學均提示為周圍型肺部孤立性病灶，且無病理學或病原體學依據，其他各種檢查暫未明確其病灶性質。

1.2 儀器與設備

定位CT為飛利浦64 排螺旋CT，穿刺針為美國COOK公司18G彈簧自動芯狀取材活檢針；定位B超為百盛牌彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，穿刺設備為自動穿刺搶，針管經為18G，末端含有1.0～15mm凹槽。

2 方法

2.1 穿刺前準備

所有患者術前均完善血常規、凝血功能、心電圖、肺功能檢查。向患者及其家屬詳細說明此項檢查目、意義、安全性及其可能出現危險性和風險，所有患者表示理解并簽署知情同意書。其中神志不清或患有精神疾病，凝血機制障礙，嚴重肺氣腫、 肺纖維化、 肺動脈高壓，穿刺經行巨大肺大泡等為該檢查禁忌癥。

2.2 操作方法

根據肺內腫塊位置不同患者分別采取平臥、 俯臥或側臥體位，CT掃描定位，取腫塊與胸壁最近位置或與胸壁接觸面積最大處并避開肋骨，以自制柵欄狀定位器固定于皮膚表面相應處，作穿刺點定位，再次掃描確定定位器與腫塊位于同一層面，測定皮膚表面與腫塊中心距離及角度，穿刺點處皮膚用記號筆標記。常規消毒鋪巾，用5% 利多卡因局部浸潤麻醉至壁層胸膜，取活檢針自穿刺點進入胸壁，按原先設定進針角度及深度緩慢進針，準備穿過胸膜時囑患者屏氣，快速穿入達肺內腫塊，再次CT掃描確認穿刺針在腫塊內，扣動扳機，切割完畢后拔出活檢針，打開切割槽，取出活檢組織，放入盛有福爾馬林容器內固定并送檢。觀察患者是否有咯血、呼吸困難、胸痛等癥狀，觀察心電監護儀上患者心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標，若無上述不適，各生命體證穩定，重復上述操作3 次。術后再次CT掃描了解有無氣胸及肺內出血情況，囑患者休息并監測生命體征15 分鐘后方可離開。

2.3 觀察指標

比較兩組患者穿刺成功率及并發癥。

3 結果

CT組60例中58例穿刺成功，成功率 97.00%，2例出現嚴重出血，終止操作，經止血處理后好轉，B超組60例中49例穿刺成功，成功率為81.67%，5例出現嚴重出血、6例呼吸困難，終止操作，兩組成功率比較差異具有統計學意義。

CT組術后氣胸6例，經休息、吸氧、對癥處理后緩解5例，經胸腔穿刺抽氣1例；穿刺后出血5例，3例未予特殊處理，自行好轉，2例給予止血處理后好轉。B超組氣胸9例，經休息、吸氧、對癥處理后緩解7例，經胸腔穿刺抽氣1例，胸腔閉式引流1例；穿刺后出血7例，3例未予特殊處理，自行好轉，4例給予止血處理后好轉，CT組并發癥發生率低于B超組，組間比較差異具有統計學意義。

4 討論

肺部孤立性病灶臨床診斷難度較大，影像學和實驗室相關檢查只能提供某些診斷線索和思路，最終尚需病理學或病原微生物學相關依據。經皮肺穿刺術是一種技術成熟、操作簡單、安全可靠檢查方式，已應用多年，對于肺部孤立性病灶尤其是外周型病灶具有極高診斷價值。本研究顯示CT引導穿刺成功率高于B超引導，CT可準確地顯示病灶位置、形態、密度及其與毗鄰組織或器官位置關系，CT引導下經皮肺穿刺術對于病灶定位準確、直觀，對于心臟后方、脊柱旁、貼近胸膜或胸壁等處特殊部位操作，具有顯著優勢[5]，尤其適用于肺功能低下而不能耐受支氣管鏡檢查或老年患者。既往有研究[6]表明引導下肺穿刺活檢診斷管外型中央型肺癌陽性率高達100%，從本研究結果可看出，經皮肺穿刺術對于肺部孤立性病灶診斷陽性率亦非常高，尤其對于周圍型肺癌，診斷陽性率占總數85%。因此，經皮肺穿刺術檢查對于各類型肺癌診斷均具有高度價值。影響穿刺準確性因素主要有：（1）病灶直徑：原則上病灶直徑越大，穿刺準確率越高，但直徑較大病灶內較易出現壞死或形成膿腔，反而會降低穿刺準確率[7]。（2）病灶內出血和液化壞死：若在病變壞死區或腫瘤邊緣區獲取標本，會出現假陰性結果。（3）病灶良惡性質：良性病灶需要更多更大標本量，相對于惡性病灶診斷準確率更低[8]。（4）術者穿刺技巧、經驗和患者配合：術中操作者應熟練、準確，盡量縮短每次穿刺時間，以減少病灶出血對診斷準確率影響。氣胸、出血、感染和癌細胞針道種植、空氣栓塞是CT引導下經皮肺穿刺活檢術常見并發癥，以氣胸、出血最為常見，氣胸發生率約20%[9-10]，出血發生率約7%～36%[11]。本研究中CT引導氣胸發生率10%，出血發生率8%，較既往文獻報道比例低，注意以下幾點可在很大程度上減少穿刺并發癥發生[12]：（1）仔細觀察患者影像學資料，嚴格把握適應征。（2）術前和患者詳細講解操作過程和可能出現并發癥，消除患者緊張情緒，讓其采取最舒適體位，對其進行呼吸訓練，讓患者主動配合操作。（3）對于毗鄰血管、心臟等重要組織和器官病灶；或者病灶較大，其內可能伴有壞死液化，應該完善增強CT檢查，以避開心臟和大血管，避開病變壞死區和周邊反應區，選擇強化明顯部位進行穿刺。（4）術者操作手法應輕柔、熟練、準確、迅速，盡量避免在不同點反復穿透胸膜，盡量縮短每次穿刺時間。

綜上所述，CT引導下經皮肺穿刺術具有微創、簡便、定位準確、診斷準確率高、并發癥少等優勢，目前已成為臨床上診斷周圍型肺孤立病變主要方法，值得臨床推廣應用。經皮肺穿刺確診率提高與取材大小、病變部位CT值、能否避開壞死區及是否在最具有診斷價值區域取材有關[13-14]。因此，為提高臨床診斷準確率，應該綜合應用CT引導下經皮肺穿刺術、支氣管鏡檢查術、內科胸腔鏡檢查術、縱膈淋巴結穿刺術等多種檢查方式，多渠道、多維度地獲取準確標本組織，為肺部孤立性病灶診斷提供病理學或病原微生物學依據。

參 考 文 獻

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