預防性應用抗生素的不同方法對介入治療并發肝膿腫影響

蕭勇　劉丹琳　周培華

[摘 要] 目的：研究不同方法預防性應用抗生素對于肝動脈化療栓塞術（TACE）后發生肝膿腫療效。方法：選擇2010年1月至2014年1月期間，我院符合條件的肝癌行TACE患者 409例，其中，僅在TACE術前應用抗生素106例患者為A組，在TACE術前術后均應用抗生素172例患者為B組，未預防性應用抗生素的131例作為C組，比較3組術后肝膿腫發生情況。結果：A組TACE術后肝膿腫發生率為0.94%（1/106），B組為0.00%（0/172），C組為2.29%（3/131），3組比較無顯著性差異（P>0.05）。結論：TACE后并發肝膿腫的原因復雜，術前與術后預防性應用抗生素對于TACE后肝膿腫并無顯著效果，對于術前無明確感染者，TACE圍手術期無需預防性應用抗生素。

[關鍵詞] 肝動脈化療栓塞術；肝臟惡性腫瘤；肝膿腫；抗生素

中圖分類號：R575.4 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-108-03

經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是目前臨床治療原發性肝臟惡性腫瘤有效方法之一。，TACE后并發癥，特別膿毒癥、短暫性細菌感染、感染性膽脂瘤以及肝膿腫等感染性并發癥，如處理不當將造成嚴重后果[1]。據統計，TACE后肝膿腫的發生率可達0.2%-2.0% [2]。傳統觀點認為，預防性應用抗生素對于預防TACE后感染性并發癥具有重要意義，但盲目應用抗生素可能誘發毒性反應、二重感染、變態反應等諸多不良反應，甚至誘發細菌耐藥性，且可造成醫療資源浪費[3]。本研究對比分析不同方法預防性應用抗生素對于TACE后肝膿腫預防效果，為臨床合理應用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年1月期間，我院收治肝臟惡性腫瘤行TACE患者排除術前突發腫瘤破裂而行急診手術者、術前已明確存在感染或者存在感染風險者；入組前7d應用抗生素者、近期內應用免疫抑制劑或者糖皮質激素治療者、胃大部分切除者以及Ⅱ型膽管異常者。共入組409例，TACE前應用抗生素的106例患者作為A組，在TACE術前及術后均預防性地應用抗生素的172例患者作為B組，未預防性應用抗生素的262例作為C組，3組一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。3組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 3組患者均于常規消毒鋪巾后，采用Seldinger法經動脈穿刺并置管。根據術前CT或者MRI檢查結果及術中DSA造影，尋找腫瘤所有供血血管。采用5F動脈導管，如有必要還可選擇2.7F超微導管，將導管置入到腹腔干或者肝總動脈內進行造影。采集動脈期、實質期以及靜脈期造影圖像，以超選擇插管直至腫瘤供血動脈內予以灌注化療。取適量超液化碘油以及化療藥物順鉑、吡柔比星、絲裂霉素按照20mL：40mg：40mg：4mg比例充分混勻制成混懸液進行栓塞治療。視患者腫瘤數目、大小、血管以及肝臟儲備情況，予以追加明膠海綿或者栓塞顆粒，直至腫瘤供血血管血流基本中斷。在TACE過程中，應先對明顯動靜脈瘺進行處理，然后再注入栓塞劑進行栓塞，或者將微導管超選擇性地置入動靜脈瘺遠端后注入栓塞劑，最后實施動靜脈瘺治療。

1.2.2 抗生素應用方法 A組患者在TACE術前預防性應用抗生素，用藥方法為術前1h予以頭孢唑林2.0g溶于生理鹽水250ML靜脈滴注。B組分別于術前1h和術后3d每天1次預防性地予以頭孢唑林2.0g溶于生理鹽水250ML靜脈滴注。C組患者不予以預防性應用抗生素。

1.3 觀察指標

術后1周進行血常規檢查，如術后1周仍存在體溫升高且外周血中性粒細胞以及白細胞計數異常升高者，應進行血培養檢查。統計3組肝膿腫發生率。肝膿腫診斷依據為：（1）經穿刺抽液顯示存在膿液；（2）經B超以及CT檢查證實為肝膿腫；（3）經手術引流出膿液；（4）除外結核性或者阿米巴性肝膿腫；（4）存在持續發熱癥狀，體溫在37.5℃以上，白細胞計數在10×109/L以上，中性粒細胞百分數在80%以上，且存在精神萎靡等全身性中毒癥狀，除外其他部位感染。

1.4 統計學分析

本研究數據以統計學軟件SPSS18.0進行分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

A組1例確診為肝膿腫，發生率為0.94%，B組無肝膿腫，C組3例肝膿腫，肝膿腫發生率2.29%，C組肝膿腫發生率略高于A、B組，但組間比較并無顯著性差異（P>0.05），但均顯著低于C組（P<0.05）。3組術后發熱以及白細胞計數檢查結果比較無明顯差異（P>0.05），詳見表2。

3 討論

TACE術后肝膿腫發生率較低，目前報道未超過2.0%[4]，但其危害性極大，如治療不當可導致死亡，死亡率高達14.3%-50%[5]。肝膿腫患者主要表現為持續高熱、寒戰、黃疸、白細胞計數升高、熱型弛張以及穿刺抽出膿液等，與TACE術后綜合征存在癥狀重疊現象，容易誤診[6]。臨床認為，懷疑為肝膿腫時，應及早進行可疑肝區抽吸活檢，以便早期準確診斷。肝膿腫發生原因較為復雜，目前認為與膽道感染、門靜脈癌栓形成、外科術后膽道生理屏障受損、機體免疫力低下、營養不良以及手術操作中栓塞劑內混入氣體等因素有關[7-8]。

目前，國內在TACE等介入治療過程中普遍存在預防性應用抗生素等現象，甚至有部分醫院將靜脈應用抗生素預防TACE術后感染性并發癥作為常規性手段。近年來，部分回顧性研究以及前瞻性研究表明，TACE術前或術后預防性地應用抗生素對于感染性并發癥并無明顯預防效果[9]。盲目應用抗生素不僅可導致醫療資源浪費，且將引起毒性反應、二重感染、變態反應以及后遺反應等，甚至可引起細菌耐藥。其中，毒性反應最為常見，主要表現為神經系統、腎臟、肝臟、胃腸道、血液以及給藥局部發生生理或者生化功能異?；蛘卟±硇愿淖僛10-11]。因此，綜合考慮預防性應用抗生素有效性以及危害性，全面分析其利弊，指導臨床合理用藥非常必要。

關于TACE術前預防性地應用抗生素對于肝膿腫發生率有無影響，目前尚缺乏大樣本病例研究，尚無統一定論[12]。但王江云等[13]指出，對于膽腸吻合術、膽道支架以及經皮穿肝膽管造影與引流等高?；颊撸A防性地應用抗生素治療仍然值得探索。Danny等[14]研究發現，雖然預防性地應用抗生素有利于降低致命性膿毒癥發生率，但對于肝膿腫并無明顯影響。本研究結果顯示，A組在術前預防性應用抗生素，B組在術前及術后預防性地應用抗生素，C組未預防性應用抗生素，術后肝膿腫發生率分別為0.94%、0.00%、2.29%，統計學分析并無明顯差異，但A組及B組仍較對照組有降低趨勢，提示預防性應用抗生素能夠在一定程度上減少介入術后肝膿腫發生。A組與B組肝膿腫發生率無明顯差異，但B組較A組有降低甚至避免趨勢，提示對于術前無感染者，預防性應用抗生素并不能有效降低TACE術后肝膿腫發生率。

綜上所述，對于術前無明確感染者，在圍手術期無需預防性應用抗生素，術后預防性地應用抗生素并不能顯著降低肝膿腫發生率，但對于TACE術后肝膿腫高危患者，可考慮積極應用抗生素預防。

參 考 文 獻

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