關注老年肺炎的診斷與治療

劉樹雄

老年肺炎是老年人的常見病。據統計，美國80歲以上老年人肺炎的發病率約是20多歲年齡段人發病率的5倍，死亡率幾乎是100倍。我國老年人的肺炎發病率為0.5%-15%，超過年輕人的2倍。所以，關注老年肺炎的診斷與治療，顯得特別重要。

一、為什么老年人易患肺炎

老年人易患肺炎主要有以下原因：①上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜功能下降，病原體易繁殖。②遇有異物時吞咽時間比年輕人明顯延長，病原體易被吸入。③胸廓桶狀，小氣道周圍彈力纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，小氣道變窄、塌陷，難以甚至無法排出氣管、支氣管異物和分泌物。④胸腺逐漸退化、胸腺激素減少，T淋巴細胞減少，中性粒細胞活化性降低，吞噬細胞的吞噬及殺滅病原體的能力下降等，致使免疫功能全面減退。⑤基礎疾病多。70%-90%的老年人患有一種或多種基礎疾病，削弱了呼吸系統免疫力，導致患肺炎的幾率更大。

二、老年肺炎的臨床特點

1 起病隱匿。往往是患者的健康狀況逐漸惡化。基礎疾病突然惡化和恢復緩慢，肺炎的某些病原菌被控制后，另外的致病菌又會產生，使患者在不知不覺中發病，且表現并非肺炎癥狀。肺炎的發病時間和持續時間較難確定。

2 癥狀不典型。與其他年齡段的成年人肺炎比，老年肺炎臨床癥狀不典型，無發熱、咳嗽、咯痰、胸痛等典型的肺炎癥狀，有人稱其為“無呼吸道癥狀的肺炎”。有報道稱，一組老年肺炎者僅13%的患者病程中有發熱癥狀。咳嗽、無力、痰多為白色黏痰或黃色膿性痰，這些癥狀易與慢支和上呼吸道感染混淆。較常見的癥狀是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，少數胃腸道癥狀較為突出，或與呼吸道癥狀伴隨發生。

3 體征無特異性。典型肺實變體征少見。據國外媒體報道，放射影像學診斷肺炎的患者只有1/4在相應區域可聞及細濕啰音，49%的患者在肺的任何部位都聽不到濕啰音，16%的患者在相應部位可聽到干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低。沒有異常聽診發現患病的占25%。

4 并發癥多。患者常并發休克、嚴重敗血癥或膿毒血癥、心律失常、水電解質紊亂和酸堿失衡，及呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等。這些并發癥是老年肺炎患者死亡的重要原因。如并發敗血癥，死亡率達30%～50%。

三、老年肺炎的診斷

由于表現不典型，老年肺炎的漏診率達3.3%～61.4%，誤診率為10.8%-39.3%。診斷方法包括兩方面：

1 重視非特異表現。非特異性表現有以下幾種：①出現不能用其他原因解釋的精神萎靡、食欲減退、呼吸急促及不同程度的意識障礙：②出現不能用原發心血管疾病解釋的心功能不全、血壓下降、呼吸衰竭等嚴重癥狀；③出現呼吸道癥狀、膿性痰、肺部濕性啰音；④出現輕度或中度發熱，白細胞與中性粒細胞增高難以用其他原因解釋；⑤發生不明原因的脫水體征者。

2 進行相關檢測。相關檢測包括：①血常規：白細胞總數增多，或20%不增多但半數以上核左移，C蛋白反應陽性，血沉快等，均提示可能患有肺炎；②胸部X線：檢查發現肺紋理增多，病灶多呈大小、范圍不等的小片狀或點片狀、條索狀陰影，邊緣不清，密度不均勻，散在分布，雙肺中下多見等，均提示可能患有肺炎；③痰培養：是病原學診斷的主要方法。肺炎一經確診，應立即做血液、痰菌培養及藥物敏感試驗，可連續送檢2-3次。

四、老年肺炎的治療

一旦確診患有老年肺炎，患者應立即住院治療，以降低病死率。

1 一般治療。包括：①靜脈輸液。發熱、呼吸急促、入量不足、需用抗生素靜脈滴注者應輸液，并維持水、電解質和酸堿平衡。②對癥治療。胸痛用少量鎮痛劑：體溫過高應予物理降溫：鎮咳平喘祛痰藥要利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免用強效鎮咳劑：痰黏稠、咳痰困難者應定時翻身拍背、吸痰，用祛痰藥霧化吸入，可濕化呼吸道，必要時用纖支鏡吸痰，體位引流，保持呼吸道通暢；對有明顯延髓性麻痹、意識障礙者予以半臥位、鼻飼：對使用人工氣道者，應嚴格無菌操作，避免感染。③缺氧者應予低流量持續給氧，最好使氧分壓保持在7.98kPa以上。④確保患者營養的供給，鼓勵其適當活動，臥床不起和衰弱者予以按摩和被動活動。

2 盡早、足量選用抗生素（注意進行藥敏試驗）。①致病菌未確定，可進行經驗性治療，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。輕癥可口服抗菌藥如阿莫兩林，或用青霉素G靜脈點滴；中等癥狀以上者，用第二、三代頭孢菌素（西力新），或頭孢三嗪（菌必治），或頭孢派酮（先鋒必），或頭孢他啶（復達新）靜滴。②致病菌確定后，應根據病菌種類、藥敏結果和經驗性治療的初始反應來決定是否更換或調整抗生素。必要時聯合用藥，并適當延長療程。③對重癥肺炎，初期即應“重拳出擊”，抗菌譜盡可能覆蓋所有致病菌，優先選擇亞安培南、環丙沙星、第三代頭孢（如頭孢呱酮、頭孢噻肟、頭孢曲松）等，與舒巴坦聯用。氨基糖苷類藥雖抗菌活性良好，但老年人腎功能減退，應慎用。老年人合并腦血管疾病者較多，用亞安培南時應注意其對精神、神經系統的影響，宜適當減量，療程不宜過長。

責編/花語