從李東垣遣方用藥規律探討“脾胃虛則九竅不通論”及其臨床意義

徐海榮等

關鍵詞：金元四大家；李東垣；脾胃；九竅

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.028

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）09-0100-03

金元四大家之一的李東垣生活于金元混戰時期，此時的民眾疲于奔命，恐懼憂傷，饑困勞役，以致損傷脾胃而變生百病。但時醫執古不化，妄用發表、寒涼，重損胃氣，故罹患脾胃病的人很多。李東垣在其師張元素臟腑辨證用藥思想影響下，繼承《內經》《難經》等經典醫著相關學術思想，并總結張仲景、錢乙、張元素等前輩的醫學經驗，結合自身臨床體會，創立了脾胃學說，并提出了“內傷脾胃，百病由生”的著名論點。其中，李東垣《脾胃論》所提出的“脾胃虛則九竅不通論”學術觀點，對其他醫家影響頗深，指導后世臨床實踐每獲良效。筆者通過對李東垣治療目昏、耳聾、口不知味、齒病、鼻不聞香臭、便秘、小便不通、月經病等九竅疾病遣方用藥規律進行分析，探討后天之本脾胃與九竅之間生理病理的相關性。

1 九竅含義及其與脾胃關系

九竅具體所指，歷代醫家所見不同，現代學者對九竅的研究亦很豐富，但多數醫家所論九竅多指目、耳、鼻、口及前后二陰，且九竅是上竅（目、耳、鼻、口）與下竅（前、后二陰）所組成的溝通上下內外，使氣機得以正常升降出入的主要通路。所謂“升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，且脾胃為氣血生化之源，其化生的精微通過“脾氣散精”布達全身而濡養四肢百骸和經絡官竅；從氣機運動而言，脾升胃降本為“氣機升降的樞紐”。可見，九竅與脾胃的生理關系極為密切。

《脾胃論》開篇即引《素問·陰陽應象大論篇》云：“谷氣通于脾，六經為川，腸胃為海，九竅為水注之

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通訊作者：段永強，E-mail：dyqgs2008@163.com

氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利。”復引《素問·通評虛實論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻，俱為之病。”借助經典原文闡釋脾胃與九竅在生理上相互聯系，在病理上相互影響。而且，李東垣強調脾胃為元氣之本、升降之樞，上之陽竅和下之陰竅共同構成氣機升降的基本通路。若脾胃強健，脾氣得升，胃氣得降，則九竅通利；若脾胃虛弱，升清降濁功能不能正常發揮，則可變生九竅諸疾。故李東垣臨證對九竅病癥多從調理脾胃升降和補益脾胃陽氣等方面入手，可謂究其源而治其本。

2 從脾胃論治九竅病

2.1 目病

目病于臨床多從肝論治，因肝開竅于目，目受血而視，故肝陰虛、肝血虛等均可導致目病。李東垣則以為目病的根本原因是脾虛，若因情志郁結，憂思傷神，又飲食失節，勞逸過度，致脾胃受損，臟腑精氣不足，精氣不能上達于目，目失所養而致目病；或脾虛邪害空竅，清陽難出上竅，則目不能明。李東垣《蘭室秘藏》云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”李東垣治療目病時多從調理脾胃升降著手，如用沖和陽胃湯治療因飲食勞役，心不得休息，導致脾胃元氣虛弱，心火與三焦俱盛所發之內障眼，書中記載“服之神效”，沖和陽胃湯組方重用補益脾胃陽氣的黃芪、人參、白術、柴胡、升麻、茯苓、酒制當歸、干姜、炙甘草等，僅用黃芩、黃連兩味苦寒之藥以降心火，補益而不失于偏頗，瀉火而不傷元氣。又，李東垣亦創制益氣聰明湯和人參補胃湯治療內障目昏疾病，兩方均用黃芪、人參，使脾胃之陽得升，培補元氣得生，元氣自益而目不昏暗。另外，方中雖用黃柏，但均強調酒制：一則酒制可以引藥上行直達病所，二則制性存用，以防黃柏之苦寒傷及脾胃陽氣，有礙脾胃升降。

李東垣在治療因飲食勞役損傷脾胃元氣所發之目病時，尤其強調治本在于補益調理脾胃。《蘭室秘藏》云：“凡醫者不理脾胃及養血安神，治標不治本，是不明正理也。”李東垣論治以調理脾胃升降、補益脾胃元氣為主，兼顧治標，而對治標需用寒涼傷中之品時，則又通過減少藥味、減輕藥量或酒制寒涼之品的方法加減配伍。僅黃柏一味用藥之考究，足見李東垣對固護脾胃之氣的重視。

2.2 耳病

耳病虛證多因肝腎虧虛或脾陽受損所致，臨證治以補益肝腎者居多。《脾胃論》明確指出：“耳鳴、耳聾、九竅不利，腸胃之所生也。此胃弱不能滋養手太陽小腸、手陽明大腸，故有此證。然亦只從胃弱而得之。”李東垣認為，經典醫籍雖多言腎開竅于耳，但腎為先天之本，賴后天所資；若后天脾胃虛弱，則先天失充，髓海不足，耳竅失養，從而聾鳴自作。如《蘭室秘藏》所載李東垣創制的柴胡聰耳湯用于治療耳中干結、耳鳴耳聾病癥。從其制方思路可以看出，此方所治之癥乃脾胃虛弱，氣血精微不足，及氣虛血澀日久，清竅失養，故藥用人參、當歸身、生姜、柴胡、炙甘草補養脾胃氣血以治本，使后天得補，先天得充，則清竅得養；繼用水蛭、虻蟲以治血澀，佐以質輕善走上竅之連翹、辛香走竄之麝香破血通竅、散結消癰以治標，體現了寓補于通，通補兼施，則聾鳴自愈。這也提示臨床耳竅之疾雖多責之于腎精虧虛，耳竅失養，但治療卻不可概用六味地黃之屬填補腎精為主，可考慮從補益后天脾胃治之。

另外，李東垣用神圣復氣湯治療耳鳴耳聾得之于脾胃陽虛者，藥用黃芪、人參、附子、干姜、炙甘草等溫補陽氣之品主治脾胃陽虛，并配以少量火炒并酒浸二法共制的黃柏和黃連二藥，如此既可降瀉上乘之陰火，又不礙脾胃之氣升舉。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂……”由此看出，李東垣并非一味應用甘溫益氣之品溫補脾胃陽氣，亦以苦寒降瀉之品為佐使，且始終不忘火、酒共制以撥苦寒傷中之偏而更求順應脾升胃降之性。

2.3 口病

口竅之疾包括口淡、口不知味、齒病等，臨床治療多從補脾胃或瀉胃火治之。《東垣試效方》云：“夫齒者，腎之標；口者，脾之竅。諸經多有會于口者，其牙齒是也。手、足陽明之所過，上齦隸于坤土，乃足陽明胃之脈貫絡也，止而不動；下齦，嚼物動而不休，手陽明大腸之脈所貫絡也。”李東垣所創制治療牙痛諸方，多用人參、黃芪、升麻、草豆蔻、蒼術、炙甘草等以使春夏之氣長，脾胃之氣生。如《東垣試效方》記錄一病案：劉經歷之內，年三十余，病齒痛不可忍，須騎馬外行，口吸涼風則痛止，至家則其痛復作。時李東垣診之曰：“此病乃濕熱為邪也”。因足陽明胃腑主受納膏粱之味，可助濕熱，故用調胃承氣湯去芒硝加黃連以治本；又因陽明之絡行于上下齒，且足陽明之脈之腑多氣多血，而用黃連、胡桐淚、新薄荷葉、荊芥穗等寒涼之品，以其寒涼之氣，治其風熱，并以升麻為使行陽明經，引諸藥達于病所；但因芒硝一味主通利下行，此方去芒硝之意是為保護中焦脾胃陽氣而設，無使脾胃之氣下溜，陰火內生。

《內外傷辨惑論·辨口鼻》云：“若飲食勞役所傷，其外證必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，縱勉強對答，聲必怯弱，口沃沫多唾。”又“《內經》云：‘鼻者肺之候，肺氣通于天。外傷風寒，則鼻為之不利。口者坤土也，脾氣通于口。飲食失節，勞役所傷，口不知谷味，亦不知五味。”李東垣用方神圣復氣湯治療口不知味、膈咽不通、鼻不聞香臭，此方亦能治嚙頰、嚙唇、嚙舌、舌根僵硬等癥，且言：“大抵腎并膀胱經中有寒，元氣不足者，皆宜服之。”故方中用附子、干姜、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸身、陳皮、草豆蔻等使脾胃納運正常，水濕得化，陽氣得升，元氣自益，而病得除愈；又用酒浸之生地黃、黃柏、黃連降泄陰火；酒浸一則可救生地黃滋膩礙胃之弊，二則可緩黃柏、黃連苦寒之性，以免傷中。李東垣認為，脾開竅于口，陽明之脈絡于上下齒，口竅之疾從脾胃論治可謂是治本之法，但其治療口竅病得之于脾胃虛者并非一概補脾益胃，亦佐用苦寒降泄之品治標，用藥主次分明，無有偏頗，恰到好處。

2.4 鼻病

鼻為肺竅，若肺氣充足，肺之生發肅降功能正常，肺氣暢達，則鼻竅通利。而肺氣的充足與否，又賴脾胃所化生氣血充養，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺”，脾胃運化所產生的精微物質，需要外達四肢九竅、內而五臟六腑，以此濡養周身；若脾胃之氣弱，則肺氣虛，肺虛則鼻竅失榮，不榮則不通，故竅為之不利。《東垣試效方》云：“若因饑飽勞役損傷，脾胃生發之氣即弱，其營運之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也。宜養胃氣，使營運陽氣、宗氣上升，鼻則通矣。”李東垣用溫衛湯、御寒湯、溫衛補血湯三方治療鼻塞、鼻不聞香臭，三方同用黃芪、人參、炙甘草、升麻等以補養脾胃之氣，用陳皮、蒼術兼以理氣燥濕。李東垣認為，脾胃受損，脾胃之氣無以正常升降，運化不利而使濕濁之邪內生；濕濁內生，復又影響脾胃之升降，互為因果，終致竅道不利。故而治療以補益脾胃為主，輔以理氣燥濕，使脾胃陽氣得升，水濕得化，氣血精微得生，從而上養肺氣，外達九竅，則鼻竅自然通利。如任氏[1]宗東垣脾胃學說治療慢性單純性鼻炎得之于肺脾氣虛者，方用補中益氣湯加味治療，療效顯著。

2.5 二陰病

二陰雖為腎所主，但亦與脾胃關系密切。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元氣亦不能充而諸病之所由生也。”又《蘭室秘藏》云：“大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤則大便如常。若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，或食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥。”故李東垣多用酒大黃、桃仁治血燥而不能大便者，用大黃、麻子仁治風結燥大便不行者，用枳實、郁李仁、皂角刺治氣澀而大便不通者；且主張不可概用牽牛子、巴豆之類下之，否則津液重損，結燥更重。上述便閉重癥尤其不可峻下，否則不僅重損津液，損傷脾胃，恐脾胃之氣不得升而反下溜，使陰火內生。如李東垣制方活血潤燥丸治風秘不通，藥用當歸、防風、羌活、大黃、桃仁、麻仁、皂角刺，其中大黃須濕紙裹煨，皂角刺須燒之存性，如此是為緩和二者滑利向下的藥性，用藥不致重損胃氣，既為不傷津液而設，更是保護脾胃中氣思想的體現；又“丸者，緩也”，可緩取其效，亦是護中思想的體現。

小便通與不通，與氣機調暢與否關系密切。若下焦濕熱壅滯，致氣機升降出入失常，可致小便滴瀝不盡或閉塞不通。李東垣用導氣除燥湯治療小便不通因于“血澀致氣不通而竅澀也”。方用知母、黃柏苦寒燥濕、滋陰清熱；滑石甘淡而寒，性滑利竅而清熱利濕；澤瀉、茯苓利水滲濕，茯苓又有健脾之用。全方共奏健脾燥濕通竅之功，其中知母、黃柏均需酒制，滑石需炒黃，其意在防藥之苦寒傷及脾胃陽氣。

對婦科月經病癥，李東垣亦多從脾胃論治。因脾胃為氣血生化之源，臨床見月經量少色淡、月經后期及經閉不行等癥，大多歸咎于脾胃虛弱、氣血兩虛。如《東垣試效方》云：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經水斷絕不行。”李東垣治療因飲食不節、形體勞役、心氣不足，致令心火乘脾，月經不調，強調治宜“大補脾胃而升舉血氣”。如調經升陽除濕湯，方用黃芪、升麻、柴胡、炙甘草、酒當歸等補氣升陽、升舉血氣，使氣血得升，心火得降，月經自調；又用防風、蔓荊子、藁本、羌活、獨活以風勝濕，此乃從權治法。可見，李東垣于治療時辨證精詳，細究根蒂，標本緩急，無得參差，并將顧護脾胃陽氣、調理脾胃升降的思想貫穿治療始末。

3 小結

補益脾胃或調理脾胃為李東垣治療九竅病證的基本治則。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”即脾胃為后天之本，又為元氣之本，九竅雖為五臟所主，卻需脾胃輸布之精微濡養，乃可通利。若脾胃功能如常，則水谷得以運化，精微得以輸布，元氣得以充沛，則百病無所得生。又“清陽出上竅，濁陰出下竅”，而脾胃為氣機升降之中樞，清陽與濁陰能否各行其道，全賴脾之升清、胃之降濁功能的正常發揮，故而九竅通利與否，與脾胃之強健、脾胃之氣的升降密切相關。故治病必究其源而治其本，九竅諸疾之所生，多因脾胃，辨證施治毋忘護中，否則當有誤治、失治之弊。這不僅體現了李東垣顧護脾胃的思想，也體現其重視脾胃與九竅之間密切關系，此傷彼亦傷，護此即護彼。以上心法，臨床可參考而用之。

參考文獻：

[1] 任為.宗東垣脾胃學說治耳鼻喉疾病之體會[J].上海中醫藥雜志， 2004，38（6）：39-41.

（收稿日期：2014-07-07；編輯：梅智勝）