腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

張曉輝 馮 楓*（通訊作者） 董明莉

腹腔鏡手術(shù)是在密閉的盆腔和腹腔內(nèi)進(jìn)行檢查或治療的內(nèi)鏡手術(shù)操作，具有創(chuàng)傷小、切口小、美觀、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，避免了常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代后期，由于腹腔鏡設(shè)備和器械不斷更新，腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出：在21世紀(jì)應(yīng)有60%以上的婦科手術(shù)能在內(nèi)鏡下完成【1】。本文回顧性分析2011年1月～2015年1月我院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)60例患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料：本組60例，年齡15～67歲，平均31.5歲；體重45-74kg。其中，卵巢腫瘤20例，宮外孕10例，腹腔鏡經(jīng)腹子宮切除術(shù)6例，腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮次全切除4例，子宮肌瘤剔出術(shù)15例，子宮內(nèi)膜異位癥5例。

1.2 麻醉和手術(shù)方法：選擇氣管插管全麻。全麻誘導(dǎo)后，實(shí)施氣管內(nèi)插管。患者取頭低足高（150-250）+膀胱截石位，雙側(cè)肩部用肩托固定。消毒腹部、會(huì)陰、陰道后鋪無(wú)菌巾。用11號(hào)刀片于臍窩周圍作一長(zhǎng)1cm的切口，用布巾鉗夾并提起臍周皮膚，以氣腹針臍部穿刺進(jìn)入腹腔，以流量1-2L/min速度注入CO2氣體，建立人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力維持在12mmHg【2】。為避免漏氣可用皮針7號(hào)絲線縫合2針。用直徑10mm Trocar穿刺并置入腹腔鏡電視系統(tǒng)，探查盆腹腔；然后直視下于左下腹和右下腹適當(dāng)位置作第二、三穿刺孔，置入5、10mm Trocar，根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)。

2.結(jié)果

本組患者在全麻下成功施行電視腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～135min，平均76.5 min，術(shù)中出血10～250 ml，平均115ml，1例嚴(yán)重盆腔粘連，鏡下手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，3例腹壁切口出血。術(shù)后情況：3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，均低于38.5℃，術(shù)后6小時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后住院天數(shù)3～5天，均治愈康復(fù)出院，效果滿意。平均住院4.3天，傷口甲級(jí)愈合。

3.護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理和評(píng)估：（1）手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天要到病房進(jìn)行手術(shù)前訪視，向患者和家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、操作步驟及注意事項(xiàng)，使其了解腹腔鏡治療的先進(jìn)性，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除疑慮、減輕恐懼，降低應(yīng)激反應(yīng)。（2）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前完善各項(xiàng)輔助化驗(yàn)檢查，進(jìn)行婦科體格檢查等，手術(shù)室護(hù)士最好和麻醉科醫(yī)生一同訪視手術(shù)患者，配合麻醉科醫(yī)生進(jìn)行ASA分級(jí)，做好護(hù)理評(píng)估，并與手術(shù)醫(yī)生溝通，詢問(wèn)手術(shù)中是否有手術(shù)器械方面的特殊需要，便于提前準(zhǔn)備。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

①皮膚護(hù)理：手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備【3】：腹部上界至劍突下，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1/3處及外陰部的皮膚，特別注意臍部清潔。輔助陰式手術(shù)皮膚準(zhǔn)備重點(diǎn)在會(huì)陰部。保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔，由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，有時(shí)需轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，故備皮范圍與剖腹術(shù)相同；進(jìn)行手術(shù)野皮膚清潔，手術(shù)通常在臍部周圍做一切口插入腹腔鏡，所以對(duì)臍孔要用石臘油仔細(xì)擦洗，徹底清潔污垢后用酒精和1%碘伏棉球徹底清潔和消毒。②陰道準(zhǔn)備：手術(shù)前2天，每天用碘伏棉球擦洗陰道2次以上，合并陰道炎患者應(yīng)治愈后再考慮手術(shù)。③留置尿管：在術(shù)前30min導(dǎo)尿，并接引流袋持續(xù)開(kāi)放以便麻醉中觀察尿量。④腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1天進(jìn)食清淡、易消化食物，晚餐半流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)內(nèi)禁食、8小時(shí)內(nèi)禁飲。術(shù)前1d睡前給予口服舒泰清清潔灌腸，次日再灌1次，以排空腸道內(nèi)積便、積氣；手術(shù)前1天禁食，手術(shù)前按醫(yī)囑用藥。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1麻醉配合：腹盆腔腹腔鏡手術(shù)多采取氣管插管全麻以減少人工氣腹對(duì)呼吸的影響。協(xié)助麻醉醫(yī)生全麻誘導(dǎo)和氣管插管，放置頭架，處理圍麻醉期意外情況。

3.2.2器械護(hù)士的配合：①麻醉成功后，協(xié)助手術(shù)者常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。連接、檢查、調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及超聲刀系統(tǒng)。②建立人工氣腹：遞11號(hào)刀給術(shù)者在臍孔下緣切開(kāi)10-12mm小口，小紗布拭血；遞布巾鉗2把提起腹壁。遞氣腹針與皮膚呈直角插入腹腔，連接自動(dòng)CO2氣腹機(jī)，以1-2L/min流速進(jìn)行充氣；當(dāng)充氣1L后，調(diào)整患者體位至“頭低臀高位”（傾斜度150-250），繼續(xù)充氣，使腹腔壓力達(dá)到12-15mmHg，拔除氣腹針。③放置腹腔鏡：用布巾鉗提起腹壁，與與皮膚呈直角穿刺套管針，當(dāng)套管針從切口穿過(guò)腹壁筋膜層時(shí)有突破感，旋轉(zhuǎn)45度，穿過(guò)腹膜層進(jìn)入腹腔，去除套管針針芯，將腹腔鏡自套管針鞘進(jìn)入腹腔，連接好CO2腹機(jī)，打開(kāi)冷光源，即可見(jiàn)盆腔視野。觀察鏡頭在腹腔內(nèi)因熱空氣在冷鏡頭表面產(chǎn)生冷凝，影響屏幕清晰度時(shí)，可讓術(shù)者拔出協(xié)助用碘伏棉球輕拭。④腹腔鏡探查：按順序常規(guī)檢查盆腔，檢查后根據(jù)盆腔疾病進(jìn)行輸卵管通液或病灶活檢等進(jìn)一步檢查。⑤腹腔鏡手術(shù)：在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下，根據(jù)不同的手術(shù)種類選擇左下腹和右下腹適當(dāng)位置作第二、三或四穿刺孔，置入5、10mm Trocar，依次遞l1號(hào)刀、分別穿刺套管針，插入必要的器械操作。

3.2.3巡回護(hù)士的配合：①體位護(hù)理：患者取頭低足高（150-250）位可充分的暴露術(shù)野，避免穿刺器穿刺和外科手術(shù)操作時(shí)損傷腹部臟器和大血管；放置肩托可防止患者身體下滑墜床；取膀胱截石位，以便于陰道手術(shù)操作【4】。②與洗手護(hù)士密切配合：連接調(diào)節(jié)腹腔鏡各系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各種所需的數(shù)值。建立氣腹時(shí)注意調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的流速，以1～2升/分鐘向腹腔內(nèi)注入CO2，腹內(nèi)壓力達(dá)到12-15mmHg后停止注氣。與器械護(hù)士反復(fù)清點(diǎn)敷料和器械，記錄在“點(diǎn)數(shù)本”上。③加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)：由于頭低足高膀胱截石位對(duì)患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)影響較大，巡回護(hù)士要密切觀察病人生命體征變化，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯皶r(shí)查看出血量及尿量，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者和麻醉師，共同處理。此外，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備。④手術(shù)完畢前清點(diǎn)敷料和器械，退出觀察鏡及穿刺套，放凈CO2氣，消毒皮膚，各穿刺點(diǎn)縫合1針，敷料粘貼。

4.討論

腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的醫(yī)療器械，腹腔鏡手術(shù)便是應(yīng)用腹腔鏡的攝像系統(tǒng)、冷光源及其輔助器械進(jìn)行的微創(chuàng)治療手術(shù)方式，是婦科醫(yī)師必須掌握的一種現(xiàn)代婦科治療技術(shù)。主要用于婦科腫瘤、婦科常見(jiàn)急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診療。圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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