切開復位植骨內固定治療跟骨關節內骨折的療效

廖新華

【摘要】 目的探討切開復位植骨內固定治療跟骨關節內骨折的臨床療效。方法：收集60 例共計60足累及距下關節面的跟骨骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析。結果 60 例患者均獲隨訪，隨訪時間6 個月至2 年，所有患者骨折均達臨床愈合，參照Maryland 評分系統評價療效： 優41足，良15足，中2足，差2足，優良率93.3%。結論 切開復位植骨內固定術治療跟骨關節內骨折，能保證關節面的解剖復位，促進患者恢復正常行走功能，是一種理想的手術方式。

【關鍵詞】切開復位植骨內固定；跟骨骨折；關節內；臨床療效

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0061-02

2008 年5 月-2011 年5 月，我科對60 例共計60足跟骨關節內骨折患者進行了切開復位鋼板內固定術治療，取得的治療效果令人滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60 例患者，共計60足，男40 例，女20 例；年齡20～64 歲，平均年齡45.6±5.4 歲；單側60例；受傷時間1～15 h，平均5.3 h；5 例5 足為開放性骨折，其余為閉合性骨折； Bolher 角：15 足<10 °，44 足10°～25°；1足26 °～40 °， 平均（17.5 °±8.6 °）Gissane 角：35 足<120°，24 足120～145°，1足>145°，平均（115.9°±25.2°）；所有患者經X 線檢查均可見骨折累及距下關節。

1.2 術前準備

患者入院后先用石膏托對患足進行暫時固定，同時抬高患肢，局部冷敷，若腫脹嚴重可應用甘露醇消腫。完善各項檢查，如跟骨側位及軸位X 線和三維CT，充分了解骨折移位情況。

1.3 手術方法

全麻或硬膜外麻醉，健側臥位，改良跟骨外側L型切口。骨膜下剝離，足極度內翻，顯露距下關節，掀起跟骨外側骨皮質。[1]以距下關節為參照，利用骨膜剝離器及斯氏針，必要時用斯氏針橫穿跟骨結節牽引幫助復位，并用兩手掌擠壓跟骨恢復其寬度。如關節面下方骨質缺

損較多可取自體髂骨植骨[2]。C 臂X 線機透視明確復位結果滿意，

于跟骨外側放入接骨鋼板。垂直骨面切開，忌皮下分離，直至跟骨外側骨膜。翻起皮瓣，取2.0 mm 的克氏針4 枚，鉆入距骨與骰骨后折彎，暴露出距下關節及跟骰關節。掀開跟骨外側壁，取施氏針1枚沿跟骨后緣插入至跟骨后關節面下，撬撥復位距下關節，恢復跟骨正常高度，然后通過牽引恢復跟骨正常長度，取骨膜剝離器對側方移位進行復位，同時側方擠壓以恢復跟骨正常寬度。恢復Bohler 角Gissane 角后將各骨折塊用克氏針予以固定。若骨折壓縮嚴重，空腔巨大，可取同側自體髂骨瓣進行人工植骨。C 臂檢查復位情況，確定滿意后選用合適鋼板及螺釘進行內固定，留置引流管，逐層關閉創口后加壓包扎。

1.4 術后處理

術后需要進行臥床休息，將患肢抬高，橡皮引流條引流，時間24～48 h，引流條在拔除的過程中需要將傷口內部的淤血清除，并使用無菌棉墊彈力繃帶進行加壓包扎，并石膏外固定。患者在術后需要使用抗菌素進行2～3 d 的治療。2 周后需要去掉石膏進行關節功能鍛煉。8～12 周后，需要結合X 線片的情況進行部分至完全負重。

2 結果

60 足中46 足骨折移位<1 mm，12 足骨折移位1～2 mm，2足>2 mm。Bohler 角恢復情況：50 足正常，8 足15°～25°，2 足<10°，平均（31.2°±7.2°）。Gissane 角恢復情況：48 足恢復正常，6 足<120°，6 足>145°，平均（133.7°±15.4°）。60 例患者均獲隨訪，隨訪時間6 個月至2 年，所有患者骨折均達臨床愈合，參照Maryland 評分系統評價療效： 優41足，良15足，中2足，差2足，優良率93.3%

3 討論

解剖復位與固定： 跟骨有其獨特的解剖結構且有負重的重要作用，因此跟骨骨折的治療要求盡可能恢復跟骨的正常解剖形態，尤其是關節內骨折應盡量恢復關節面平整，同時需進行穩定的內固定。 在臨床上，跟骨骨折一般采用手術治療，原則上需要注重微創性，并對骨折處的血液循環進行保留[6]，并進行內固定，保證骨折復位及斷端的穩定性跟骨表面軟組織及皮膚血運不豐富，抗感染能力弱，術后已出現感染、壞死及切口不愈合等不良并發癥，有文獻報道，跟骨骨折切口不愈合率可高達25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出，跟骨骨折術后需要二次皮瓣修復率可達21%，從而增加了患者的治療費用，加重了患者的心理負擔，影響距下關節功能的恢復。以往跟骨骨折多采用非手術治療，但療效不理想，目前跟骨關節內骨折多以手術治療為主。植骨防止塌陷：骨折復位后，壓縮嚴重的地方常常會出現缺損，術中是否需要植骨存在爭議。我們發現，復位后關節面下骨缺損超過5mm 的患者最好植骨，以避免關節面塌陷并促進骨折愈合。注意事項 術后皮膚壞死、切口感染是跟骨骨折手術的難題，常常造成嚴重后果。我們總結以下幾點避免術后壞死及感染的注意事項： ①手術時間的選擇應避開骨折后腫脹高峰期（ 傷后3 d 左右），腫脹減退而瘢痕組織尚未形成是理想手術時機[8]，一般為傷后3～7 d，術前制動及局部冷敷，配合消腫藥物的應用可有效緩解腫脹情況，待腫脹消退、整個足部出現均勻皮膚皺褶時再行手術治療；②切開時刀口要垂直骨面，將皮膚及骨膜一層切開，剝離軟組織時應緊貼骨面作銳性剝離；③需要植骨應盡量取自體骨，避免使用同種異體骨或人工骨[6]；④術后加強護理，規范應用抗生素、脫水劑等藥物，消除腫脹，保持切口周圍干燥。

參考文獻

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