開胸手術(shù)后患側(cè)上肢的早期功能鍛煉

楊冬梅

【摘要】 目的：研究康復(fù)護(hù)理干預(yù)對胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)及鍛煉效果的影響。 方法：將護(hù)理對象隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，干預(yù)組術(shù)后分3個不同階段康復(fù)鍛煉。術(shù)后1～3 d 臥床期肩部運(yùn)動。術(shù)后3～7 d肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動 ， 肩胛骨進(jìn)行上舉、內(nèi)縮、外移、旋轉(zhuǎn)等活動，肘關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動， 3個部位活動同時進(jìn)行。術(shù)后2周拆線后， 繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩胛骨功能鍛煉，出院后繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和上肢功能的活動。對照組術(shù)后按外科胸科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：干預(yù)組患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)伸、屈、外展、內(nèi)外旋運(yùn)動的活動度測試結(jié)果與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P < 0 . 05） ； 而肘關(guān)節(jié)的活動度測試結(jié)果與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（ P > 0 . 05）。結(jié)論：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉，并將康復(fù)護(hù)理干預(yù)貫穿整個術(shù)后康復(fù)過程 ， 能預(yù)防患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，促進(jìn)上肢功能最大限度的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 胸部；手術(shù)；上肢；機(jī)能康復(fù)；護(hù)理

【中圖分類號】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0060-02

胸外科手術(shù)過程中需撐開肋間隙或切斷肋骨。由于切斷的肌肉多，胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者因疼痛抑制了上肢活動，使部分患者在術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮和上肢功能障礙[1]。因此，康復(fù)護(hù)理干預(yù)介入對胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能的鍛煉受到臨床的重視。護(hù)士作為康復(fù)組的成員，在臨床護(hù)理工作中指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉是盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度和心理社會功能的一種有效措施[2]。康復(fù)護(hù)理干預(yù)包括促進(jìn)患者術(shù)后的整體康復(fù)，分別適合術(shù) 后不同階段的康復(fù)鍛煉。心理社會干預(yù)包括提供上肢功能鍛煉手冊、康復(fù)講座、定期電話和門診隨訪 ， 為患者提供咨詢服務(wù)、幫助患者解決功能鍛煉中的常見問題。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

對象為2002年3～5月在我院胸外科進(jìn)行開胸手術(shù)的肺癌患者。對照組年齡41～70歲，干預(yù)組年齡40～70歲，對照組與實(shí)驗(yàn)組患者各50例， 男性35例，女性15例。對照與干預(yù)組在性別、年齡、病程、病變部位等方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ p 均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 2組患者均接受常規(guī)胸外科術(shù)后護(hù)理，觀察組患者于術(shù)后第1 天開始功能鍛煉。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：

對照組 ： ①術(shù)后鼓勵患者活動， 用患側(cè)手刷牙、洗臉 、梳頭等； ②協(xié)助患者或指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行患肢按摩， 被動活動。

實(shí)驗(yàn)組： ①按術(shù)前制定的活動計(jì)劃， 協(xié)助患者進(jìn)行漸進(jìn)式患側(cè)上肢的鍛煉 ； ②隨時給予患者以指導(dǎo)和示范 ， 對患者所取得的進(jìn)步 給予鼓勵，肯定與表揚(yáng)； ③每日監(jiān)督、檢查患肢鍛煉情況 ， 測量患肢功能恢復(fù)情況并記錄。

實(shí)施漸進(jìn)式患側(cè)上肢功能鍛煉，具體方法為：①術(shù)后6h（患者全麻清醒后），開始做五指同時屈伸、握拳運(yùn)動， 每次3～5min ， 每日3次。②術(shù)后第1天開始肘部屈伸運(yùn)動：清晨用患側(cè)手刷牙、洗臉； 就餐時用患側(cè)手持碗、杯。③術(shù)后第2天開始梳頭運(yùn)動：頸部不要傾斜，肘部抬高， 保持自然位置 ， 每日3次， 每次 3～5min。④術(shù)后第 3 天開始上臂運(yùn)動：運(yùn)動時為保護(hù)患側(cè)上肢 ， 用健側(cè)手拖住肘部 ， 做患側(cè)上肢上舉過頭運(yùn)動， 每日3 次， 每次3～5min。⑤術(shù)后第4天開始肩膀運(yùn)動：逐步將患側(cè)手放于枕部， 觸摸對側(cè)耳朵 ， 開始時用健側(cè)手予以協(xié)助，逐漸將患側(cè)手躍過頭頂 ， 觸摸到對側(cè)耳朵，每日3次，每次3～5min。⑥術(shù)后第 5 天開始綜合運(yùn)動， 包括擺臂運(yùn)動：雙手左右大幅度擺動，為避免患側(cè)與健側(cè)差別，應(yīng)共同用力；上肢上舉動作： 雙上肢交替上舉 ； 煽動臂膀運(yùn)動：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，保持兩肘高度一致， 并向后大范圍展開。每項(xiàng)運(yùn)動每次3～5min ， 每日3次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見 ， 干預(yù)組患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的伸、屈、外展、內(nèi)外旋運(yùn)動的活 動度測試結(jié)果 與對照組比較 ， 干預(yù)組肩關(guān)節(jié)活動度及上肢功能恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于對照組。康復(fù)護(hù)理干預(yù)對胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉有重要的意義 。

3 討論

開胸手術(shù)因術(shù)式不同，可切斷斜方肌、背闊肌、大小菱形肌及鋸齒肌群，若經(jīng)肋床進(jìn)胸 ， 還需要切除一段肋骨， 然后以肩胛骨作為支撐點(diǎn)牽開切口[ 3] 。這些都易損壞胸部血管、神經(jīng)和肌肉。斜方肌上部肌束收縮提肩胛骨， 下部肌束收縮降肩胛骨， 背闊肌收縮時使臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸， 菱形肌收 縮時牽拉肩胛骨移向內(nèi)上方， 前鋸肌下部肌束拉肩胛骨下角外旋 ，協(xié)助舉臂[ 4] ， 當(dāng)這些肌肉離斷時， 使上肢臂內(nèi)收、舉臂、內(nèi)旋和后伸的功能以及肩關(guān)節(jié)功能受不同程度的影響。使患者術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬，上肢功能障礙。肩關(guān)節(jié)功能在整個上肢中占重要地位，其功能喪失將導(dǎo)致上肢功能喪失60% [5]。肩關(guān)節(jié)制動7、14、21 d分別形成的僵硬， 完全治愈所需的時間分別為52d、121d、300 d[ 6]。由此可見 ， 術(shù)后通過護(hù)理干預(yù) ， 指導(dǎo)患者堅(jiān)持手臂和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動， 能預(yù)防患側(cè)上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。

康復(fù)護(hù)士是促進(jìn)上肢功能鍛煉整體效應(yīng)的關(guān)鍵， 術(shù)后即開始計(jì)劃進(jìn)行患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉 ， 指導(dǎo)患者主動鍛煉， 每次鍛煉的時間、活動度要適宜 ， 根據(jù)患者具體情況、耐受能力而定， 活動以不引起疲倦及疼痛為度， 運(yùn)動時應(yīng)注意運(yùn)動量由小到大 ， 鍛煉的強(qiáng)度和范圍逐步增加 ， 靈活地縮短或延長鍛煉的時間。 康復(fù)護(hù)士每日監(jiān)督檢查 ， 測量并記錄上肢功能變化 ，從而調(diào)動患者鍛煉的積極性。

對于胸部手術(shù)的患者，最終目的就是患側(cè)上肢功能最大限度地恢復(fù)生活自理能力。而以往胸部手術(shù)偏重于手術(shù)治療的效果， 而忽略了術(shù)后上肢功能的康復(fù)護(hù)理， 患者上肢功能恢復(fù)不快。 在胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)中 ，康復(fù)知識缺乏是最大的障礙 ，故要加強(qiáng)主動鍛煉， 促進(jìn)患 者克服傷痛主動進(jìn)行患側(cè)上肢康復(fù)鍛煉 是非常重要的 ， 因此鍛煉之前第一步首先是康復(fù)的健康教育 ， 從術(shù)后康復(fù)鍛煉開始讓患者認(rèn)識到， 保證鍛煉時間和 完成 每天 康復(fù) 目標(biāo)是促進(jìn)上肢功能恢復(fù)的條件 。在護(hù)理和溝通過程中， 護(hù)士反復(fù)強(qiáng)化這些理念并輔助 患者康復(fù)鍛煉， 讓其意識到存在的不足而主動去糾正。 康復(fù)護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)胸部手術(shù)后患 側(cè)上肢功能鍛煉效果的影響明顯 ， 對上肢功能的恢復(fù)有重要的作用 。

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