自控鎮痛在下肢骨折內固定術圍手術期的應用觀察

趙素彬　趙國強

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0188-01

患者自控鎮痛（PCA）技術已廣泛應用于手術后鎮痛。選擇合理的鎮痛方法處理術后疼痛能減少患者不必要的痛苦，減少傷害性刺激，避免機體軀體性和內分泌不良反應，加速患者機體功能恢復。本研究對下肢骨折內固定術圍手術期采用患者自控靜脈鎮痛（PCIA）與患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）的鎮痛效果和不良反應進行比較分析，旨在為臨床鎮痛方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院住院的需要下肢骨折內固定術患者行手術后鎮痛患者100例，年齡18—41歲，體重42—75 kg。所有患者無阿片類藥物濫用史，無藥物成癮和過敏史。隨機均分為兩組：PCIA組和PCEA組。

1.2麻醉和鎮痛方法

術前向患者及其家屬說明術后鎮痛的目的、意義及可能發生的情況，征得同意并簽字。所有手術麻醉均采用腰.硬聯合麻醉，經L3—L4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因7一10 mg，注畢后向頭側置人硬膜外導管3 cm。效果欠佳或手術時間較長的硬膜外追注2%鹽酸利多卡因。術中鎮靜均采用芬太尼和（或）咪唑安定。手術結束時即開始PCA，兩組均采用一次性鎮痛泵。PCIA組配方為：芬太尼0.8 mg、曲馬多500mg及氟哌利多5 mg加生理鹽水至100 mL，靜脈泵入；PCEA組：芬太尼O.5 mg、0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL及氟哌利多5 mg加生理鹽水至總量100 mL，硬膜外泵人。兩組負荷量各5 mL，持續速度2 ml/h，PCA單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮痛時間48 h，鎮痛期間鼻導管給氧。

1.3觀察項目

分別于PCA開始后4，8，12，24，48 h各時點觀察并記錄以下項目：（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛。取以上5個時點評分的平均值進行鎮痛效果評定，<3分為優，3—5分為良，>5分為差。（2）鎮靜評分：0分為無鎮靜（覺醒），1分為輕度鎮靜（偶爾瞌睡，易于喚醒），2分為中度鎮靜（經常瞌睡，易于喚醒），3分為重度鎮靜（嗜睡難以喚醒）。（3）下肢運動阻滯程度采用改良bromage評分法：0分為無運動阻滯，1分為不能抬腿，2分為不能屈膝，3分為不能屈踝，取5個時點的平均值。（4）記錄兩組患者頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留（24 h拔除尿管后）、心動過緩（HR<55/min。）、低血壓（BP下降30%）及呼吸抑制（RR<10min）等不良反應和肛門排氣時間。

1.4統計學處理

采用SPSSl2.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數 X±s標準差，采用t檢驗分析。計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗分析。

2結果

2.1 一般情況

兩組患者性別、年齡、體重、手術類型以及手術時間等差異均無統計學意義。

2.2鎮痛、鎮靜效果及下肢運動阻滯程度比較

兩組疼痛評分、鎮靜評分、鎮痛優良率及輕、中度鎮痛率差異均無統計學意義，PCIA組下肢運動阻滯程度評分明顯低于PCEA組（P<0.05）（表1）。

2.3不良反應

PCIA組尿潴留發生率明顯低于PCEA組（P<0.05），兩組患者頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及心動過緩發生率和肛門排氣時間比較差異均無統計學意義（表2）。全部患者無低血壓和呼吸抑制發生。

3討論

術后疼痛是人體受到手術傷害刺激后的一種反應，它可顯著影響神經、免疫、內分泌系統之間的雙向調節，抑制機體免疫功能，影響手術的預后。良好的術后鎮痛能夠緩解患者的痛苦，有效地維持機體內環境的穩定，減少各種并發癥的發生，并可促進術后患者早下床活動。PCA在術后鎮痛中已被廣泛應用。PCEA通過阿片類藥物與局麻藥的協同作用，鎮痛效果可靠且作用范圍局限，對全身影響相對較小。但產婦因椎管內靜脈叢擴張，致硬膜外間隙變窄，壓力增加，椎管內結構生理的改變可能影響藥物的作用，使其下肢麻木乏力發生率高。從本研究表明，選擇適當的配方，將PCIA應用于下肢骨折內固定術術后鎮痛也可獲得與PCEA相當的鎮痛效果。芬太尼的鎮痛鎮靜、呼吸抑制及胃腸道不良反應呈明顯劑量相關性。術后單純用芬太尼行靜脈自控鎮痛要達到理想的鎮痛效果需要較大劑量，但呼吸抑制和嗜睡的不良反應發生率增加.曲馬多屬中樞性鎮痛藥，主要通過抑制中樞神經系統對5一羥色胺和去甲腎卜腺素的再攝取產生鎮痛作用，而與阿片受體的親和力較弱，選擇性較低，對生理干擾少，尤其不會發生呼吸抑制及意識模糊等并發癥。但曲馬多在單一途徑中的鎮痛作用相對較弱，增加劑量其相關惡心嘔吐不良反應增加，影響鎮痛質量。本研究采用芬太尼復合曲馬多用于下肢骨折內固定手術后PCIA，既控制了芬太尼的用量，同時加強了對中樞阿片受體的作用，鎮痛效果確切，與PCEA組比較差異無統計學意義。PCIA可避免脊神經受損導致運動感覺性損傷和留置硬膜外導管可能帶來的硬膜外感染和硬膜外血腫的嚴重并發癥的潛在風險，雖然上述并發癥發生率較小，但一旦發生后果嚴重，必須特別注意避免。PCEA組的尿潴留發生率較PCIA組明顯高，留置管尿管時間過長會給患者帶來不適。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外導管脫落不易補救，PCIA則較靈活，更便于管理，患者較易接受。另外，PCIA和PCEA兩組配方中加入氟哌利多能有效降低惡心嘔吐的發生率。綜上所述，PCIA和PCEA用于下肢骨折內固定后鎮痛均可獲得安全和理想的鎮痛效果，PCIA下肢運動阻滯程度及尿潴留發生率較PCEA明顯低，且可避免PCEA潛在的一些嚴重并發癥的發生。