宮內節育器合并宮外孕誤診臨床分析

姚文雙

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0216-02

近年來宮內節育器（intrauterne devices，IUD）應用增多，雖然經歷了數代的改良，避孕的有效性和安全性都有很大改善，但仍有脫落、疼痛、月經紊亂等副作用及并發癥，更有合并宮外孕的發生[1]。

1臨床資料與方法

1.1年齡：20-45歲，平均年齡34.6歲，其中24-35歲有10例，占 62.5%。

1.2胎產次：16例中均為經產婦，其中有6例為3次產，余為1～2次產，放置IUD前有6例患輸卵管妊娠切除術后。

1.3放置IUD至發生宮外孕時間：最短2個月，最長10年，放置IUD1年內宮外孕8例，占 50%，2年以上4例，占 25%，3年以上2例，占12.5%，4年、5年以上各1例，各占6.25%，其中有11例IUD位置下移，5例位置正常。

1.4誤診情況：有6例誤診為急性闌尾炎，3例誤診為功能失調性子宮出血，2例誤診為不全流產，2例誤診為宮內孕，2例誤診為卵巢囊腫蒂扭轉，1例誤診為急性胃腸炎；均及時糾正，無死亡病例發生。

1.5儀器與方法：

采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，配有腹部探頭（TAS， 3.5MHZ）、陰道探頭（TVS， 5-9MHZ） 及RAB2—5L容積探頭。患者先適度充盈膀胱，取仰臥位，經腹部在恥骨聯合上多切面探查。先用二維超聲對節育器的形狀、位置、與子宮及子宮周圍組織的關系做詳細記錄。再啟動三維程序，選定掃描角度，保持探頭穩定不動，進行容積數據的采集，可供選擇的掃描角度為5—85°，我們一般取60—85°，確保要觀察的解剖結構均在掃描范圍之內。選擇三維表面成像及最大透明模式進行多個平面分析，觀察節育器與宮內膜、肌壁的關系，從而作出超聲診斷；后排空膀胱進行TVS，取膀胱結石位，檢查前探頭先涂超聲耦合劑，再套上無菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道作縱、橫、斜等多方位發檢查。

2 典型病例分析：患者，女，25歲，主因嘔吐、腹痛半天來我院就診。患者查體：痛苦表情，神清，腹部壓痛明顯，時有嘔吐。無停經史，無陰道出血等不適癥狀。查血常規：WBC>1.6×109/L，尿妊娠陰性。遂收入消化內科，給予解痙止吐處理，2日后患者病情未見好轉，遂行超聲檢查：超聲示：子宮大小正常，宮腔內可見節育器回聲，于右側附件區可見一均質包塊回聲，大小約8.5×4.8cm，肝脾間、肝腎間、腸間隙可見液性暗區，診斷為左側不均質包塊，宮外孕可能，腹盆腔積液，請查血HCG。血HCG回報：>380mIU/ml，請婦科會診，行后穹窿穿刺抽出不凝血，遂急轉婦科行手術切除，術后病理診斷：左側輸卵管妊娠。

3討論：IUD是一種安全、簡便、長效、可逆、不干擾性生活的避孕方法之一，已成為我國育齡婦女的主要避孕措施，研究認為IUD抗生素作用不僅限于宮腔，還通過改變和輸卵管液而損害配子結合，降低受精機會，但子宮內放置IUD卻不能完全阻止卵子在輸卵管內受精著床，因此帶IUD一旦妊娠，宮外孕的機會相應增加[2]，達1.9%[3]。在臨床實踐中，典型宮外孕只占20%左右，即有80%左右患者超聲表現不典型。加之有不詳停經史，尿HCG陰性，即增加了診斷難度。

不典型宮外孕易與外科、婦科其他疾病混淆。術前及時診斷尤為重要。超聲的應用為婦科急腹癥的病因診斷和鑒別診斷提供了術前依據[4]。此患者腹腔內出血刺激腹膜引起撕裂樣或陣發性疼痛，伴有惡心嘔吐，易與消化胃腸痙攣相似。超聲能明確顯示腹腔有無積液、包塊等。

誤診原因分析：（1）患者癥狀不典型，醫師對病史、癥狀、體征缺乏全面分析而誤診；（2）某些醫師片面認為IUD避孕效果好，對帶環宮外孕警惕性不高。常把陰道出血、輕微腹痛和IUD聯系起來，認為癥狀可由IUD引起而誤診。所以診斷急腹癥要緊密結合臨床癥狀、體征、化驗及后穹窿穿刺。陰道后穹窿穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于盆腔積液患者。血HCG比尿HCG試驗更為敏感，如果上升速度不正常提示宮外孕。有報道利用超聲、血HCG及腹腔鏡檢查，結合臨床表現，在異位妊娠未破裂前就可確診，未破裂及流產型診斷率達87.3%[5] ，從而減少臨床兇險情況發生。

放置IUD后應定期隨訪，能及時發現移位、脫落并采取措施。可避免妊娠發生。對于子宮而言，IUD屬于異物，放置IUD短期內，子宮對IUD尚未適應，易發生月經過多、陰道不規則流血、感染等并發癥，使IUD位置下移，導致宮內孕或宮外孕。因此放置IUD應嚴格無菌操作，減少炎癥的發生率，而對于帶環婦女出現腹痛、陰道不規則流血時，應考慮到宮外孕的可能。

彩超因簡便、重復性強而成為首選及必做檢查，而且應動態觀察病情，而不致于誤診、漏診。

參考文獻

[1]周宇，彭琳.宮內節育器帶器妊娠及異位妊娠的研究[J]，生殖與避孕， 2006，26（5）：307-314

[2]龔曉華.放置IUD后異位妊娠36例分析[J].山東醫藥，2007，47924）：121

[3]Batar I，Kuukankorpi AI Siuander M etal. Five –year clinical experiences with Nova T380 copper IUD[J]. Contraception .2002，66（5）：309-314

[4]李桂芳，婦科急腹癥超聲診斷的研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（1）：116

[5]梁志玲，朱坤儀.異位妊娠150例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志[J].2001，17（3）：157