試論整體護(hù)理臨床思維模式的構(gòu)建

鄭守花

【中圖分類號(hào)】R420 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0251-01

護(hù)理診斷為核心的整體護(hù)理指導(dǎo)思想，突出了護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)，有利于護(hù)士建立整體護(hù)理的臨床思維模式，為臨床培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理人才奠定了基礎(chǔ)。但在護(hù)理工作過程中，也發(fā)現(xiàn)了有關(guān)護(hù)理診斷方面存在的問題。現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析，以與同行商榷。

1.相關(guān)因素不正確

提出護(hù)理診斷時(shí)，找到正確的相關(guān)因素非常重要。因?yàn)橐虢鉀Q問題，必須針對(duì)引起問題的原因即“相關(guān)因素”采取護(hù)理措施。

1.1 相關(guān)因素與診斷依據(jù)混淆。相關(guān)因素是引起護(hù)理診斷的原因，診斷依據(jù)是護(hù)理診斷的具體表現(xiàn)。心悸、氣短是心肌炎的癥狀，也是活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)即診斷依據(jù)，而不是其相關(guān)因素。活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素主要是：當(dāng)影響供氧導(dǎo)致身體狀況下降，或造成能量過度需求超過人的生理和心理承受能力時(shí)引起的。

心肌炎病人出現(xiàn)活動(dòng)無耐力時(shí)，其相關(guān)因素應(yīng)該是：（病理生理因素）與供氧系統(tǒng)受損有關(guān)。又如“急性氣管、支氣管炎”中提出“低效性呼吸型態(tài)：與呼吸短促有關(guān)”。呼吸短促是其診斷依據(jù)，是低效性呼吸型態(tài)的具體表現(xiàn)，而非相關(guān)因素。所以應(yīng)改為“與分泌物過多、過濃有關(guān)。”低效性呼吸型態(tài)是指?jìng)€(gè)體因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)。這一護(hù)理診斷在臨床上的應(yīng)用很有限，一般不要使用此診斷來描述急性呼吸疾病。有周期性呼吸暫停和換氣不足的病人的低效性呼吸型態(tài)，屬于醫(yī)護(hù)合作性問題，稱為“潛在并發(fā)癥：低氧血癥”，以此表示該病人有呼吸障礙，應(yīng)給予監(jiān)控；對(duì)于慢性肺病的病人的低效性呼吸型態(tài)，采用“活動(dòng)無耐力”更為妥當(dāng)。

1.2 相關(guān)因素使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。正確的護(hù)理診斷的問題和原因兩個(gè)部分的陳述均應(yīng)使用護(hù)理術(shù)語而不是醫(yī)學(xué)術(shù)語。如在“呼吸衰竭”章節(jié)中提出“氣體交換受損（紫紺）：與呼吸衰竭有關(guān)”，呼吸衰竭是醫(yī)學(xué)術(shù)語，因此，這一相關(guān)因素顯然是錯(cuò)的，而且護(hù)理措施也無法獨(dú)立解決呼吸衰竭這一比較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題。

氣體交換受損是指?jìng)€(gè)體處于一種現(xiàn)存的或潛在的肺泡與血管之間氣體的通過量降低的狀態(tài)。呼吸衰竭病人的氣體交換受損的相關(guān)因素是：與肺廣泛充血、出血，肺間質(zhì)和肺泡水腫及透明膜形成有關(guān)。這一護(hù)理診斷是護(hù)士無法獨(dú)立處理的，但卻可以對(duì)因其降低的氧合作用可能會(huì)影響諸如活動(dòng)、睡眠、營養(yǎng)、性功能而出現(xiàn)的功能性健康型態(tài)問題進(jìn)行處理。而活動(dòng)無耐力與日常生活活動(dòng)的氧合作用不足有關(guān)，這一診斷能更好地說明護(hù)士的工作焦點(diǎn)，可以采用。

如果有呼吸功能障礙，可描述為“潛在并發(fā)癥：低氧血癥”。這一相關(guān)因素也是使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且關(guān)于體溫過高的相關(guān)因素中，“與感染有關(guān)”已被取消。原因是體溫的改變與機(jī)體病理改變有關(guān)的需要醫(yī)護(hù)共同處理才可能解決，因此應(yīng)該稱為合作性問題，而非簡(jiǎn)單的護(hù)理診斷。

1.3 因果關(guān)系錯(cuò)誤。正確的護(hù)理診斷表達(dá)中，不能將護(hù)理診斷和原因?qū)懗赏患拢蚴菍?dǎo)致了健康問題的出現(xiàn)或使護(hù)理對(duì)象有面臨問題的危險(xiǎn)。如“淋巴瘤”一節(jié)中，提出“體溫過高：與淋巴瘤持續(xù)發(fā)熱有關(guān)”。體溫過高與發(fā)熱本身意義是相同的，因此這樣的相關(guān)因素是不正確的。應(yīng)將“體溫過高”作為合作性問題來處理更為合適。

1.4 相關(guān)因素不準(zhǔn)確。相關(guān)因素必須準(zhǔn)確、具體，并能為制定合理的護(hù)理措施提供指南。 “昏迷”不僅是醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且不夠準(zhǔn)確和具體，不能為解決問題提示應(yīng)采用什么護(hù)理措施。不僅采用了醫(yī)學(xué)術(shù)語，更主要的是相關(guān)因素不夠具體和明確，因?yàn)樵诮鉀Q這一護(hù)理診斷時(shí)，不知應(yīng)從心包炎的哪一方面入手，因此很難提出有針對(duì)性的處理措施。

2. 護(hù)理診斷使用不當(dāng)

2.1 組織灌注量改變。“組織灌注量改變”，這是一個(gè)特定的護(hù)理診斷，是指?jìng)€(gè)體處于危險(xiǎn)或處于毛細(xì)血管氧合水平下降的一種狀態(tài)。在臨床上這一護(hù)理診斷應(yīng)嚴(yán)格限制用于只有周圍組織灌注量減少的情況中，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的是：由于組織灌注量減少致使個(gè)體功能可能受害的情況，同時(shí)也應(yīng)追蹤監(jiān)測(cè)組織灌注量減少而產(chǎn)生的機(jī)體并發(fā)癥，應(yīng)將之歸類于合作性問題。

2.2 知識(shí)缺乏。。如缺鐵性貧血病人“知識(shí)缺乏：缺乏缺鐵性貧血的預(yù)防知識(shí)”；上消化道出血病人“知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的知識(shí)”。這只是對(duì)健康問題的進(jìn)一步說明，而不能稱之為相關(guān)因素，因?yàn)槠湎嚓P(guān)因素與健康問題（知識(shí)缺乏）的內(nèi)容是相同的。美國著名護(hù)理診斷專家Lynda教授認(rèn)為“知識(shí)缺乏”作為護(hù)理診斷用處不大，也不合適，而作為某些護(hù)理診斷的相關(guān)因素則更為恰當(dāng)。

2.3 有受傷的危險(xiǎn)。有受傷的危險(xiǎn)是指?jìng)€(gè)體由于感知或生理缺陷、危險(xiǎn)意識(shí)不夠或發(fā)育階段使個(gè)體處于受傷害的危險(xiǎn)狀態(tài)。如“血友病”中提出“有受傷的危險(xiǎn)：與凝血因子缺乏有關(guān)”，是不準(zhǔn)確的。因?yàn)檠巡≈饕侨狈δ蜃樱谳p微外傷或手術(shù)時(shí)可引起持久出血。因此最主要的問題是出血和可能出血，護(hù)理診斷應(yīng)是“合作性問題：出血：與外傷及凝血因子缺乏有關(guān)”。

2.4 體液不足。體液不足描述的是護(hù)士的處理方法能預(yù)防液體量不足或能祛除或減輕相關(guān)因素的情境，如經(jīng)口攝入不足。而由出血或禁食狀態(tài)引起的液體量不足，應(yīng)考慮為“合作性問題：低血容量”。又如“過敏性紫癜”中提出“體液不足：消化道出血：與過敏性紫癜累及胃腸道有關(guān)”，顯然也是不正確的。

3. 合作性問題

合作性問題又稱潛在并發(fā)癥，是指那些需要護(hù)士監(jiān)測(cè)其發(fā)生和變化的某些機(jī)體的并發(fā)癥。護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑性和護(hù)囑性措施將并發(fā)癥的發(fā)生減到最小。而《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》將本應(yīng)屬于合作性問題的卻作為護(hù)理診斷提出。如“肝性腦病”中提出“潛在并發(fā)癥：肝昏迷”。肝性腦病又稱肝昏迷，這是眾所周知的，因此不應(yīng)將肝昏迷作為肝性腦病的潛在并發(fā)癥來對(duì)待。

總之，護(hù)理診斷這一誕生在美國的產(chǎn)物，為護(hù)理專業(yè)的發(fā)展指明了前進(jìn)的方向，為我國護(hù)理改革帶來了新的契機(jī)。護(hù)理診斷是護(hù)理程序中最重要的一環(huán)，是護(hù)理程序的核心，特別在引進(jìn)和實(shí)際運(yùn)作過程中，不能全盤照搬、刻板模仿，更不能隨心所欲或想當(dāng)然，要充分考慮國情、文化背景和經(jīng)濟(jì)等方面的差異，以批判性的思維去分析和接納。

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