持續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果觀察

何靈夢

【摘要】目的：探討持續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選擇400例無硬膜外穿刺禁忌癥，無胎兒宮內(nèi)窘迫征象，無產(chǎn)科及內(nèi)外科并發(fā)癥的手術(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。采用硬膜外麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，觀察手術(shù)中肌松、鎮(zhèn)痛效果。結(jié)論：持續(xù)硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血壓較易控制等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)硬膜外麻醉 剖宮產(chǎn)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0262-03

連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方法，本文對我院近年采用連續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)400例的麻醉效果和存在問題進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦400例，年齡23～36歲，其中胎膜早破42例（10.50%），臀位38例（9.50%），前置胎盤22例（5.50%），頭盆不稱58例（14.50%），胎兒宮內(nèi)窘迫52例（13.00%），先兆子癇9例（2.25%），骨盆狹窄畸形12例（3.00%），再次剖宮產(chǎn)26例（6.50%），其他141例（35.25%）。患者一般情況良好。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)肌注安定10mg，阿托品0.5mg。麻醉操作：所有患者均采用側(cè)臥位，L2～3間隙垂直進(jìn)針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，麻醉藥物為1.5%利多卡因與0.18%布比卡因的混合液（含1：20萬腎上腺素）。首次用藥10～15ml，用藥后15min測得麻醉平面滿意者開始手術(shù)；麻醉平面偏低者追加用藥，但總量不超過20ml。切口上端疼痛者給予安定10mg和少量氯胺酮（用量25～1.0mg/kg）輔助麻醉，麻醉平面低于T10者用氯胺酮等維持麻醉（用量1.5～4mg/kg）。

2 結(jié)果

400例剖宮產(chǎn)中，麻醉平面上界在T4～5者17例（4.25%）、在T6～8者162例（40.50%），均無痛，肌肉松弛良好，未輔助用藥；麻醉平面上界在T9～10者100例（25.00%），無疼痛感、肌肉松弛欠佳，未輔助用藥；在T10偏下者117例（29.25%），切口上端感覺疼痛、腹肌緊張，加用安定及少量氯胺酮；T11以下者4例（1.00%），加用適量氯胺酮后完成手術(shù)，400例麻醉平面下界均滿意。未輔助用藥者共279例，占觀察總數(shù)的69.75%，而輔助用藥者121例，占30.25%。

400例中，182例（45.50%）剖宮產(chǎn)患者術(shù)中出現(xiàn)明顯牽拉不適，94例（23.50%）出現(xiàn)血壓下降，32例（8.00%）出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征等癥狀，經(jīng)過適當(dāng)處理后完成手術(shù)。

3 討論

3.1 連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)

本組400例剖宮產(chǎn)病例中，279例（69.75%）未用輔助藥物順利完成手術(shù)，117例僅輔以少量安定及氯胺酮，說明連續(xù)硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血壓較易控制等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)該麻醉方法對胎兒呼吸循環(huán)無不良影響，可解除宮縮痛，對宮縮無明顯抑制，肺部并發(fā)癥少，術(shù)中易于觀察和管理，設(shè)備要求不高，且費(fèi)用低廉，因而成為產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。

3.2 存在的問題

本組400例出現(xiàn)較多的問題主要有麻醉不完全、血壓下降、牽拉反應(yīng)、仰臥位低血壓綜合征等，如果得不到及時(shí)處理就會(huì)給產(chǎn)婦帶來痛苦，給手術(shù)操作帶來困難，也會(huì)給胎兒帶來不良影響。下面結(jié)合本文病例中觀察到的主要問題加以討論。

3.2.1 麻醉阻滯不全

常規(guī)硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以達(dá)到完善的麻醉效果，但5%的患者可能出現(xiàn)阻滯不全，麻醉效果不完善[1]。阻滯不全的原因主要有：局麻藥的濃度和容量不足，導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)扭曲或血塊堵塞，導(dǎo)管前端在硬膜外腔內(nèi)的位置不當(dāng)，產(chǎn)婦側(cè)臥抱膝困難，腰椎體屈曲不充分，麻醉師經(jīng)驗(yàn)不足操作失誤等。因此，工作中要認(rèn)真操作，細(xì)心體會(huì)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，減少操作失誤。置管順暢無阻力，管腔內(nèi)液體順位引流暢快，通常可預(yù)測麻醉阻滯效果滿意；反之則麻醉效果較差或失敗[2]。

3.2.2 血壓下降

本組病例中94例出現(xiàn)血壓下降，血壓下降的主要原因?yàn)椋海?）交感神經(jīng)節(jié)阻滯后，小動(dòng)脈擴(kuò)張肌松弛，毛細(xì)血管及小靜脈舒張，回心血量減少；（2）部分產(chǎn)婦胎兒娩出后子宮收縮不良，子宮出血較多；（3）術(shù)前患有先兆子癇，由于全身小動(dòng)脈痙攣造成血壓升高，當(dāng)硬膜外麻醉后，血管擴(kuò)張，出現(xiàn)血壓下降。處理：對麻醉所致的外周血管擴(kuò)張而引起的血壓下降，主要采用擴(kuò)容和血管收縮藥。麻醉前首先開放上肢靜脈，快速輸入500ml液體，以減少血壓下降，血管收縮劑選用對子宮血流量影響小的麻黃素。失血以補(bǔ)血為主[3]。經(jīng)過這些對癥處理，本組94例血壓降低者均得到較好控制。

3.2.3 牽拉反應(yīng)

交感干盆部由第1、2骶神經(jīng)節(jié)發(fā)出，分布于盆腔和會(huì)陰臟器；副交感神經(jīng)骶部副交感核發(fā)出節(jié)前纖維隨骶神經(jīng)2～4經(jīng)行，分布于盆腔與會(huì)陰臟器。當(dāng)骶神經(jīng)阻滯不全時(shí)，必然導(dǎo)致術(shù)中盆腔操作牽拉不適。連續(xù)硬膜外麻醉很難做到完善的骶神經(jīng)阻滯，術(shù)中往往出現(xiàn)牽拉反應(yīng)。本組病例中，有近半數(shù)的剖宮產(chǎn)患者術(shù)中有明顯牽拉不適，術(shù)中輔以靜脈注射度冷丁異丙嗪合劑，通過藥物的鎮(zhèn)靜和抑制內(nèi)臟牽拉反射作用，使反應(yīng)減輕。

3.2.4 仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征也是本組病例中的常見癥狀，由于子宮（胎兒、羊水、胎盤）在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，阻礙血流回心，使血壓降低。本組仰臥低壓綜合征發(fā)生率為8.00%，多數(shù)人癥狀發(fā)生在仰臥后1～10min，有些患者術(shù)前已有癥狀，易于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，但更多的患者并無明顯癥狀，只能在麻醉中根據(jù)患者出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀進(jìn)行診斷和處理。其癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、出冷汗、打哈欠，檢查血壓降低、脈率加快等。因?yàn)樵袐D增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側(cè)，立即將右臀部墊高，使子宮左移，解除下腔靜脈壓迫，快速輸液，綜合處理，癥狀即可好轉(zhuǎn)。筆者注意到，在手術(shù)麻醉穿刺成功注藥后，常規(guī)將手術(shù)臺左側(cè)傾斜15°左右，對減少仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生能有較好的預(yù)防效果。

參考文獻(xiàn)

[1]劉娟娟.小劑量氯胺酮在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用.河南外科學(xué)雜志，2005，11（2）：59-60.

[2] 李守莉，廖一陶.影響硬膜外麻醉效果的兩個(gè)因素探討.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21（3）：174.

[3] 張?zhí)m梅，戴順芳，潘麗瑩.腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)防和護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5（8）：95.