長期頸內靜脈留置導管行血液透析的護理

朱慧倩 茅玉梅

【摘要】[目的]總結22例血液透析頸內靜脈長期留置導管在維持性血液透析中的應用及護理經驗，探討長期留置導管的護理。[方法]觀察我院22例頸內靜脈留置帶cuff血液透析長期留置導管進行維持性血液透析病人導管的使用及護理。[結果]導管相關性感染2例，導管內血栓形成8例，導管位置不良3例，導管接口裂隙2例，9例經相應處理后恢復使用，4例重新置管。[結論]頸內靜脈長期留置導管進行維持性血液透析病人，導管的正確使用和護理，對延長長期導管的使用壽命至關重要。

【關鍵詞】頸內靜脈留置導管；血液透析；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0409-01

維持性血液透析病人首先要建立一個永久性血管通路，理想的血管通路條件是：血流量充足大于200ml/min，無感染，無阻塞，保證患者透析充分性。最合適的通路為自體動-靜脈內瘺，但在病人血管條件或健康狀況不能建立自身動-靜脈內瘺情況下，或內瘺堵塞的患者，采用長期深靜脈留置導管建立永久性透析通路進行血液透析取得滿意效果。

1 臨床資料 統計我科自2004年4月至2014年11月對22例患者應用帶滌綸環長期深靜脈導管行血液透析治療，其中男6例，女16例，年齡62～83歲，平均76.2歲。治療期間病逝16例，最長使用期限28.5月，最短使用期限9.0月，平均23.1月。6例患者仍在繼續使用中。

2 方法

2.1 置管 選擇右側頸內靜脈為例，病人取仰臥位，頭略偏向左側充分暴露右側頸部三角區穿刺點。常規消毒、鋪巾，穿刺處及皮下隧道處局部浸潤麻醉，穿刺成功后置入導絲，在導絲出口處作1個1.5cm長的皮膚切口，然后在同側鎖骨下3cm～4cm處作長1.2cm的皮膚切口，用隧道針在切口間作一弧形皮下隧道，把雙腔導管從鎖骨下隧道口放入，從另一隧道口拉出，管壁滌綸cuff進入皮膚2cm，擴張器從導絲處放入，擴張后將雙腔導管套導入頸內靜脈，再將雙腔導管自導管套內植入并邊送邊撤去雙腔導管硬質層，拔出導絲，抽吸通暢后按導管標記的容量用肝素封管，縫合傷口，固定導管，用無菌敷料覆蓋。

2.2 健康教育 向患者及家屬充分講解家庭護理的重要性，養成良好的個人衛生習慣，保持局部干燥，清潔，如果淋浴時，要將留置導管皮膚出口處用敷料貼密封，淋浴后要立即換藥。置管側上肢應避免提重拉物及進行劇烈活動，禁止牽拉導管，妥善固定好，防止拔出。同時可將置管處衣服剪開并上拉鏈，以便透析時拉開拉鏈使用，避免受涼、污染等。血液透析患者的深靜脈留置導管嚴格限制其他醫療應用，如抽血，輸血、輸液等。 如一定要用，使用后必須按血透后導管的處理要求封管，以免堵塞。

2.3導管的護理 血液透析前鋪無菌治療巾，戴無菌手套，去除肝素帽，用安爾碘消毒導管口兩遍。用5ml注射器分別抽出動脈、靜脈管腔的封管肝素和血液2ml，觀察抽出液中是否有血栓，確定管腔通暢后，連接管路進行透析。透析結束后，再用安爾碘消毒導管口兩遍，用生理鹽水20ml分別沖洗動、靜脈管腔，根據導管標記的容量用肝素封管，更換肝素帽。用安爾碘消毒導管皮膚出口處，消毒直徑超過5cm，覆蓋無菌紗布，用透明敷貼封貼。消毒導管體外部分后，用無菌紗布包裹后固定在胸壁上。

3 結果

3.1.血栓形成

3.1.1 原因 維持性血液透析留置導管使用時間長、血液濃縮及高凝狀態是導致導管血栓形成的主要原因；封管濃度及劑量不準確、封管方法不規范是導致血栓形成的另一因素。本組血栓形成8例。

3.1.2 護理 血液透析前用10ml注射器抽取導管動脈或靜脈端血液，當抽吸困難時，用5ml注射器緩慢推注生理鹽水，若鹽水可無阻力順利推注，則提示存在導管貼血管壁現象或導管周圍纖維鞘形成可能，否則提示導管內血栓形成?？紤]血栓形成時，給予溶栓處理，采用的溶栓方法是：25×104u尿激酶加生理鹽水10ml配制成尿激酶濃度為2.5×104u/ml 的溶栓液。用5ml注射器盡量抽出導管內肝素封管液，然后按長期導管標記的動、靜脈容量注入溶栓液，肝素帽封閉導管口，保留30min，抽出被溶解的血凝塊，效果不佳者可重復上述步驟2～3次；考慮纖維蛋白鞘形成時，將上述溶栓液保留24h，盡量延長尿激酶和纖維蛋白鞘作用時間。本組8例導管內血栓形成，經處理后，導管通暢，血流量達200ml/min以上。

3.2導管接口裂開

3.2.1原因 連接管路時用力過大或施加不當外力損傷，本組發現導管接口裂隙2例。

3.2.2護理 透析時連接導管對接準確，用力適當，提示病人注意管路位置，活動時切勿按壓。本組發現導管接口裂隙后2例均給予更換新的插管。

3.3導管相關性感染護理

3.3.1原因 導管感染因素很多，包括血液透析操作不當、糖尿病、免疫功能低下等。輕者導管出口皮膚、皮下隧道感染，嚴重者血性擴散至全身感染。本組發生導管相關感染2例，均為皮下隧道感染。

3.3.2護理 導管出口部位2cm范圍內有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物培養陽性為導管出口感染。血液透析過程嚴格執行無菌操作，用0.5%碘伏消毒皮膚，以雙腔導管為中心，消毒直徑>5cm，并清除局部的污垢，覆蓋透氣性較好的敷貼，外露導管用75%酒精消毒后，再用0.5%碘伏消毒，鋪無菌巾，打開肝素帽，用75%酒精消毒導管口，抽出封管液后注入首劑肝素，分別連接動脈、靜脈導管，最后用無菌巾覆蓋并固定，將肝素帽浸泡在75%酒精內，密切觀察患者生命體征，注意置管局部皮膚有無紅腫及滲出，有滲出及時更換敷料。本組2例患者血液透析1個月后，導管出口皮膚發及黃色分泌物，局部加強換藥并使用百多邦軟膏局部涂抹均在1周后治愈。

3.4 導管脫落

3.4.1 原因 外力牽拉，固定不牢。

3.4.2 護理 在置管時應特別注意導管的固定，除了cuff 環固定外，導管隧道口處的縫線保留4周左右再拆，另外將導管末端的兩翼縫扎在皮膚上，4周拆除。每次透析之前觀察外露導管長度有無變化。操作時動作要輕柔，防止拉扯，治療后導管外露部分妥善固定，本組1例病人因導管固定不牢cuff受到外力牽拉脫出皮下，重新插管。

3.5 導管位置不良

3.5.1 原因：經右頸內靜脈導管位置不良一般是因置管過深，頂到三尖瓣開口所致；經左頸內靜脈導管位置不良一般是因置管在上腔靜脈入口處貼壁所致。本組導管位置不良3例。

3.5.2護理 置管時注意調整導管的位置，如不是在透視下置管，側根據病人體型預測置管深度及設計隧道程度，在導管固定前反復變換病人頭部的位置，盡可能達到任何體位導管均暢通無阻。如傷口愈合后出現，可在隧道的后上方切口，向后上方延長隧道，以便在不改變導管cuff位置的情況下，調整導管位置。

4討論 隧道式頸內靜脈留置長期導管給不能建立動靜脈內瘺的病人開辟了一條生命線，血液透析操作簡便，病人痛苦少。長期導管的血流量>200ml/min時都能夠透析充分，血流量的增加不會對心功能產生明顯不良影響。臨床上導管的并發癥主要表現為導管功能不良、感染、導管脫落。右側頸內靜脈途徑較直，內徑較寬，是首選的留置血管，避免導管成角太小使得導管 扭曲狹窄。當發生導管血流不暢時，正確判斷及時處理，一旦形成血栓，按醫囑進行溶栓治療，并采取措施防止血栓再形成。 加強護士無菌操作教育，嚴格無菌操作技術，降低導管感染的發 生率。密切觀察病情，發現感染的早期臨床表現，給予足夠療程 抗生素治療?？茖W管理、規范操作，加強病人健康教育，有效預防和處理并發癥，可延長長期留置導管的使用壽命，提高病人生存質量。

參考文獻

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