甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的防治體會

胡挺 丁士海 陳立權

【摘要】目的 探討甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的發生原因及防治措施。方法 對2009年1月-2014年12月收治的甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術病例56例進行回顧性分析研究。結果 56例病例中5例發生乳糜瘺，其發生率8.9% ，其中左側4例，右側一例，4例經保守治療乳糜瘺治愈，1例屬于重度乳糜瘺，每天引流量>500毫升，經保守治療無效，行探查手術，縫扎破口，明膠海綿填塞，最終治愈。結論 頸部淋巴結清掃難免造成淋巴管切斷未結扎，甚至胸導管破裂的情況。術中仔細結扎可疑管道結構非常重要，可以最大限度的預防和避免乳糜瘺的發生。對于輕中度的乳糜瘺一般采取保守治療，多數都可治愈，對于保守治療無效，引流量過大的病人應采取有效地手術探查，是治愈的關鍵。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；頸清掃術；乳糜瘺；防治

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0574-02

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌最常見的轉移途徑，頸淋巴結清掃是甲狀腺癌根治術最有效的治療方法[1]。因為頸部淋巴結清掃在切除淋巴結的同時也切斷了淋巴管，淋巴管很細，肉眼難以辨認，常常遺漏未有結扎。還有胸導管，在清掃VI區淋巴結時，很容易切斷，如果沒有結扎，術后乳糜瘺即非常嚴重[2]。故乳糜瘺是甲狀腺癌行頸清掃術后一種較常見的并發癥。我科自2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌頸清掃術病例56例，術后出現乳糜瘺5例，發生率8.9% 。現對甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的防治進行經驗總結。

1臨床資料

我科2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌行頸清掃術患者56例，其中男性20例，，女性36例，年齡為21-76歲，平均年齡48歲。甲狀腺癌聯合根治術31例，中央區清掃術25例，同期行雙側頸淋巴結清掃術2例；同時行雙側中央區清掃6例，二次手術清掃4例，單純左側頸清掃25例，單純右側頸清掃23例。乳糜瘺發生在左側4例，右側一例， 24小時引流量為50～500ml，時間出現在術后2～5天，最多1例術后第3日達800ml。

2治療方法及結果

術后2 ～3天最易出現乳糜瘺，乳白色液體偶帶有血性，24小時引流量多于50ml即可以診斷。24小時引流量少于500ml的4例病例，經加大負壓，持續吸引，局部加壓包扎保守治療一周左右治愈，另一

例24小時引流量為800ml，經保守治療后引流量不能減少，于是行手術探查，行胸導管縫扎術，再有碘仿紗條加壓填塞，術后半月痊愈出院。

3？討論

乳糜瘺是一種對生命有潛在威脅的頸部手術并發癥。在頸清掃手術中的發生率約1-2%，因IV、V淋巴結群轉移需行左頸清掃的甲狀腺癌病例中此發生率可達5%[3]。重要的是在術中防止乳糜瘺。胸導管（1/4呈單干，50%呈雙干，其他呈三或四干）一般在上述靜脈角匯入靜脈，少數直接匯入頸內靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈。因此清掃鎖骨上區時要注意辨認胸導管及其分支，不要損傷它。清掃此區時要多加結扎。手術結束前，病人清醒者要囑病人進氣，全麻者請麻醉師設法增加胸導管的壓力下認真檢查有無乳糜漏出，如有漏出，絕大部分的漏出處經過仔細結扎都能止住。接近靜脈角結扎不成功時，在辨認清楚胸導管的走向后，也可以縫扎，但要防止進針過程中刺破胸導管。

手術操作細致，在頸靜脈夾角處應避免銳性分離，對發現的纖細管狀物應逐鉗結扎，手術中發現乳糜瘺口應盡可能結扎，因淋巴管走行難以辨認，縫扎時目標不肯定而且較細針眼亦可能造成淋巴液外漏，如必須縫扎建議連同周圍組織一并縫扎，對未受損傷的胸導管不必結扎，我們觀察到胸導管結扎后其遠端分支導管膨大，有可能造成已受損的細小導管壓力增大而破裂， 對因放療后或頸清掃后殘留較大空腔者可以局部噴涂封閉膠，既可減少滲血又可預防乳糜瘺形成，手術結束時反復用紗布拭干，麻醉加壓通氣增大胸腔壓力便于觀察。

頸清后的乳糜瘺多發生在術后第2、3天進食后，此時引流液不見減少，反見增多，就該想到乳糜瘺。一般乳糜為白色，因飲食中含脂肪。若食物中脂肪很少，或在禁食情況下，乳糜是無色的如淋巴液；此時可同時測定血液及引流液中甘油三酯及膽固醇的含量，若引流液中的含量大于血液，那可確定為乳糜。若發生乳糜瘺當天，頸部引流液中仍有血液，那乳糜可呈金黃色，是血與乳糜混合后的顏色，不要誤認為膿液。近年來絕大部分學者都同意發生乳糜瘺后都保守治療，保守無效時再考慮手術結扎[4]。保守治療主要原則有三點：一、減少乳糜生成。如臥床休息，減少活動，禁用普通飲食，口服中鏈甘油三酸脂或靜脈高能營養。二、堵塞瘺口。如加壓包扎、注射硬化劑等。三、重力引流或負壓引流以排盡積液。

我們的做法是，發現乳糜瘺后立即將低負壓吸引裝置改為機器持續大負壓吸引，負壓要達到450mmHg以上。一般的負壓球或市上所售的負壓吸引裝置，其負壓在0-150mmHg，這樣的低負壓只能起引流作用。只有上述持續強負壓才能起到引流與加壓堵塞瘺口的雙重作用。后者的作用是主要的。及時地在乳糜凝塊發生及皮瓣水腫前采用此法，那乳糜可從一天的數百毫升迅速減少至第二天的數十毫升；以后就很少，為保證瘺口愈合穩妥，可在拆線時同時去除引流管。在此過程中飲食可正常。若采取上述措施后引流液反見增多，那可能胸導管主干損傷，應手術探查結扎胸導管。結扎手術前服用多脂肪食物，有利辨認瘺口[5]。

總之，對乳糜瘺的治療應綜合考慮，合理選擇治療方案，才能縮短乳糜瘺愈合時間。術中精細操作，勿傷及胸導管或其分支，或傷及后及時處理是預防乳糜瘺的有效措施。乳糜量每日不超過500 mL，可采用持續負壓吸引、局部加壓及低脂飲食的保守治療。保守治療短期內無效、每日乳糜量超過500 mL、頸部曾行放射治療及高齡的乳糜瘺患者，應及早采用縫扎。遲發或超過術后1周保守治療無效的乳糜瘺應拆線填塞，促進乳糜創面肉芽生長。同時加強胃腸外營養，以利傷口愈合。

參考文獻

[1] Smoke A，Delegge MH.Chyle Leaks：Consensus on Management[J] Nutr Clin Pract，2008，23（5）：529-532.

[2]殷玉林，唐平章，徐震綱，等.頸清掃術后乳糜胸的診斷與治療[J]。中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2008， 15（3）： 117-118.

[3]房高， 李思忠， 王超，等.頸淋巴結清掃手術后乳糜漏的處理. 山東醫大.基礎醫學院學報 ， 2002， 16： 85

[4]ShiraishiY.Chylothorax[J].KyobuGeka， 2004， 57（8 Suppl）： 757-761.

[5] 王宏士殷之平.持續強負壓吸引治療頸乳糜瘺的模擬實驗.中國

癌癥雜志，1999，9（3）：249