子宮肌瘤合并妊娠晚期產后出血1例

龔云芹

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0617-02

患者：唐××，女，29歲，已婚，因孕38+2周要求終止妊娠于2014年1月11日入院，末次月經2013.4.16。預產期2014.01.23，既經史：2013年6月外院B超示子宮肌瘤34×33cm2，孕產史：孕3產1。順產1次，自然流產1次，現有一子。生命體征正常，產檢：宮高30cm，腹圍95cm，先露頭，胎心音140次/分。婦檢：宮頸管存，宮口未開，羊膜囊存，S-2。輔檢：B超示單活胎頭位，3級胎盤，BPD92mm AC345mm。于2014.1.11.14：07因社會因素在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮下段形成欠徑，有較多怒張的血管，羊水清亮，量約600ml，從LOT娩出一活男嬰，新生兒AS評分9分，體重3.4kg，胎盤自然剝離，娩出完整，子宮底部近左側角部有一肌壁間肌瘤約4×3mm2，恐因術中大出血未做出處理，術中出血450ml，術后行預防感染，縮宮治療。于2014年1月16日痊愈出院。患者于2014年1月21日6：46因剖宮產術后10天，陰道大量出血3小時入院，估計出血500ml，感下腹脹痛及頭暈。體檢：T37.0℃，P100次/分，R20次/分，BP104/62mmHg。面色略蒼白，步入病房，腹軟，全腹無壓痛。婦檢：外陰、陰道可見鮮紅色血液，宮頸光滑，宮口容1指，見鮮紅色血液從宮腔流出，子宮前位，宮底臍下2指，居中，無壓痛，雙側附件未觸見異常。輔檢：B超示產后子宮，子宮肌瘤，子宮復舊不良，宮腔內異常回聲。入院后立即快速補液，靜滴催產素促進子宮收縮，掏出陰道及宮頸口處積液約300ml，陰道出血減少。查血常規示Hb68g/L，RBC2.37×1012/L，輸濃縮紅細胞3U，于2014年1月21日17：30患者訴陰道中量出血，面色蒼白。測BP113/77 mmHg P124次/分，腹軟，宮底升高平臍，質中，考慮宮腔積血，失血性貧血。繼續輸血補液，縮宮治療，常規消毒下行清宮術，吸出凝血塊及暗紅色血液2100ml，術后宮底位于臍與恥骨聯合之間，質硬。術后繼行補液，縮宮、預防感染治療。于2014年1月24日查血常規示Hb74g/L RBC 2.47×1012/L，復查B超示產后子宮，當日出院。

討論：①肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5～1%，占妊娠0.3%～0.5%。①妊娠合并肌瘤的處理：在妊娠期若無癥狀，一般無需特殊處理，定期產前檢查即可。若肌瘤出現紅色變性，無論在妊娠期或產褥期，采用姑息治療，不做手術，幾乎都能緩解。若漿膜下肌瘤出現蒂扭轉，經保守治療無效，可手術干預。若肌瘤嵌頓于盆腔，影響妊娠進行或肌瘤壓迫臨近器官，出現嚴重癥狀，都應手術治療。手術時是否終止妊娠，應結合病人具體情況而定。在妊娠晚期分娩方式宜根據肌瘤大小、部位、胎心和母體具體情況而定。在分娩期，若因肌瘤而出現胎位異常，產力異常，壓迫阻塞或胎先露下降困難應及時采取剖宮產結束分娩，術中及術中應防止子宮出血，剖宮產時是否同時切除肌瘤或子宮，亦應根據肌瘤大小，部位及出血情況而定，若在陰道分娩過程中，粘膜下肌瘤排入陰道，可待胎兒娩出后經陰道切除脫出的帶蒂肌瘤，但要注意不要切破子宮壁。②

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關。粘膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致流產，肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產。生長位置較低的肌瘤有妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常，胎盤低置或前置，產道梗阻等。胎兒娩出后易因胎盤粘連，附著面大或排出困難及子宮收縮不良致產后出血。此病例患者剖宮產術中發現子宮肌瘤生長于子宮角部，防止術中大出血，未做處理，出現晚期產后出血，經保守治療得予痊愈，算比較幸運。

參考文獻

[1]婦產科學 第8版 謝幸，茍文麗主編 第三十章第一節 （313）人民衛生雜志社

[2]中華婦產科學下冊 曹澤毅主編 第五篇 第十六章 第一節（2100-2101）