肛門閉鎖患兒行腹腔鏡下肛門成形術的圍手術期護理體會

張凡英　王曉霞　蘇瑩

【摘要】總結了8例腹腔鏡下肛門成形術患兒的圍手術期護理〔包括：術前認真進行腸道準備，包括清腸及造瘺口遠端腸道的灌洗；術后加強呼吸道護理；嚴密觀察體溫及腹膜炎體征；妥善固定導尿管，保持引流通暢；做好肛周皮膚護理，促進人造肛門傷口愈合；做好出院擴肛指導，防止肛門狹窄發生；本組經過積極治療和良好的護理，住院10-14d，肛門成形手術成功并順利出院。

【關鍵詞】腹腔鏡；肛門閉鎖；嬰兒（1-23月）；圍手術期護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0401-01

直腸和肛管的先天性畸形是較常見的胃腸道先天性疾病，是指直腸或肛管不同程度的狹窄或閉鎖，有時伴有某種形式的直腸瘺，發生率1/5000～1/1500，此類畸形如不及時處理，可引起不同程度的腸梗阻，甚至導致死亡。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡輔助下肛門成形術為中高位肛門直腸畸形的治療提供了新的途徑。2013年11月至2014年10月我院普外科收治8例中高位直腸肛門閉鎖患兒，對其行腹腔鏡下肛門成形術，通過積極治療和良好的護理，術后順利出院。現將護理介紹如下。

1 臨床資料

1.l一般資料

本組男6例，女2例；年齡3 ～6個月；8例患兒出生后肛凹處未見肛門開口，無胎便排出，8h后X線倒立位片提示中高位直腸肛門閉鎖，其中4例為高位2例合并泌尿道畸形2例合并室間隔缺損；4例為中位，2例患兒合并直腸前庭瘺。患兒由于不能正常排便，出生后腹脹漸加重，繼而出現胃納減退、嘔吐，黃疽出現早且程度重。直腸前庭瘺等畸形的患兒生后不久可見瘺管排便，根據瘺管直徑天小、排便量不等，局部會陰部皮膚紅腫。

本組患兒確診后即行一期保護性結腸造口術[1]，經3～6個月喂養護理，7例患兒營養狀況良好，生長發育正常；1例患兒體重偏低，8例患兒造口外露腸管血循環好，造口皮膚完整。本次入院行腹腔鏡下肛門成形術完成肛門成形，以使日后能正常排便。

1.2手術方法及效果

本組采取的手術方式[3]：患兒麻醉成功后，取平臥位，已留置導尿。先于造口處入路切開造口處周圍組織去除水腫組織，閉合器閉合造口的結腸壁并包埋縫合，還納入腹腔，縫合切口，建立氣腹，探查發現直腸末端位置，切斷直腸瘺管，遠端用兒童可吸收夾夾閉或可吸收線縫合瘺口。觀察結腸直腸有無擴張，如擴張明顯，則切斷擴張段腸管，以避免日后并發巨結腸。墊高臀部，電刺激確定收縮中心，切開收縮中心皮膚約1 ～2cm ，沿正中向盆腔分離括約肌，并反復刺激收縮中心，內鏡觀察下，從盆底穿出，用卵園鉗撐開骸前隧道，將直腸由此脫出肛門，切除盲端約5cm，并與肛周皮膚縫合成型（4-0可吸收線）。觀察直腸無扭轉，腹腔無出血，沖洗后，盆腔置引流管，撤鏡關腹。

患兒術后轉監護病房，呼吸機輔助呼吸，氣管插管拔除后轉入普通外科病房。根據醫囑予以禁食補液、抗生素抗感染，留置導尿，留置肛管及局部肛門皮膚護理等治療護理。常見并發癥有肛門狹窄、肛門失禁、腹腔感染、肛門回縮等。本組患兒術后無并發嚴重腹腔感染，無肛門回縮，呼吸道感染1例，經積極采取措施均治愈出院。

2.護理

2.1術前腸道準各

術前腸道準備，尤其是造瘺口遠端腸管的灌洗，是避免術后腹腔感染的關鍵。本組患兒均在術前3d進行清潔灌腸，尤其注意造瘺口遠端腸道的清潔灌腸，徹底清潔腸道內糞石，以保證手術野不被污染及日后腹腔嚴重感染。

2.2術后護理

2.2.1加強呼吸道護理，維持呼吸循環穩定

行腹腔鏡輔助手術患兒需建立氣腹，而氣腹可能造成碳酸血癥，影響呼吸和循環功能等，并發肺炎、肺不張。

本組2例合并先天性心臟病患兒，術后控制輸液總量100mI/ （ kg.d），速度<10ml/ （ kg .h），避免加重心臟負擔，同時密切監測心率、血壓、尿量及四肢末梢循環等情況，住院期間患兒循環功能穩定。

2.2.2嚴密觀察體溫及腹膜炎體征，及早發現腹腔感染征象

術后腹腔感染是手術早期比較嚴重的并發癥，其嚴重程度直接關系著肛門成形術的效果[2]。本組術后未出現高熱，體溫持續在39℃以上，腹膜炎體征病例。

2.2.3妥善固定導尿管，保持引流通暢

本組患兒8例患兒導尿管插入順利。術后患兒四肢予以約束，以防牽拉引流管等行為，保持尿管妥善固定。同時在尿管離尿道口1cm處作一標記[4]，以便識別尿管有無脫出。每班評估尿量，并觀察尿色變化，有無出血等情況。

2.2.4做好肛門皮膚護理，促進人造肛門傷口愈合

肛門括約肌功能弱或缺失，腸道引流物時有流出，可引起局部傷口感染，影響直腸盲端與肛周皮膚的固定。本組患兒暴露人造肛門術區，留置肛管7d，認真做好肛門傷口皮膚消毒，不定時使用生理鹽水和聚維酮碘稀釋液擦拭，并及時更換無菌中單，用電吹風吹拂，以保持肛門處干燥，促進人造肛門傷口愈合。

2.2.5做好出院擴肛指導，防止肛門狹窄

手術后切口癱痕攣縮，可導致不同程度的肛門狹窄，肛門狹窄引起排便不暢通常在術后1個月出現。因此出院時做好擴肛健康宣教，指導家長定期以擴肛器插入患兒肛門擴肛。擴肛器直徑選擇由小到大，外涂石蠟油，操作時動作要輕，防止用力過猛引起出血；插入深度約10～15cm，以超過腸道手術切口處為宜；每次10～15min；術后10～12d開始擴肛，術后1～2個月每天擴肛1次，3～4個月內每2日1次，5個月之后每周擴肛1～2次，堅持1年左右。同時交代家長定期帶患兒到門診隨訪，以了解術后有無肛門狹窄并發癥

3小結

直腸和肛管的先天性畸形如不及時處理，可引起不同程度的腸梗阻，甚至導致死亡。通過對8例腹腔鏡下肛門成形術患兒的護理，我們體會到，術前認真腸道準備，尤其是造瘺口遠端腸道的灌洗是術前準備的關鍵；術后保持引流管有效引流是預防和處理術后腹腔感染的關鍵；同時做好術后呼吸道管理，認真做好肛門皮膚護理，做好出院擴肛指導，防止肛門狹窄發生是手術成功的保障。

參考文獻

[1]王文美.余東海.吳曉娟.等.經臍腹腔鏡治療先天性高位直腸肛門崎形的近期療效分析[J]中華小兒外科雜志，2013，34（7）：553-55.

[2]李龍，付京波，余奇志，等.腹腔鏡在高位肛門閉鎖成形術中應用價值的探討[J].中華小兒外科雜志，2004，25（5）：420-421.

[3]Gcorgeson KE ， Ingc TH ， Alhanesc CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high impcrloratc anus-a new tech-niquc[J].J Pediatr Surg，2000，35：927-930.

[4]鄭樹森.外科學[M].2版.北京：高等教育出版社，2011：495-496.