瘢痕子宮終止妊娠處理方式及安全性分析

胡艷紅

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0620-01

瘢痕子宮是子宮包塊剔除術后，畸形子宮矯形術后，剖宮產術后，子宮穿孔修補術后等原因造成，其中以剖宮產術后最為常見。近年來剖宮產率大幅升高，瘢痕子宮妊娠率也相應增加。瘢痕子宮妊娠的難度和風險較正常子宮更大，增加了終止妊娠手術相關并發癥的發生，婦產科醫師應予以高度重視，以減少不必要的醫療糾紛。

一瘢痕子宮妊娠早期流產術

剖宮產術后子宮因粘連引起位置改變，過度前傾前屈，后傾后屈，活動受限以及固定復位困難，宮體粘連長期吊起引起宮頸變長等，宮腔與相同孕周的非瘢痕子宮要大1～2cm，哺乳期尤其明顯；且瘢痕子宮收縮較差，人工流產中失血較多，易穿孔等。瘢痕子宮早期妊娠無論是藥物流產還是人工流產均有發生子宮破裂的報道，應予以重視。因此，不管是產科醫師還是超聲醫師，均應詳細詢問患者病史，明確妊囊著床部位，采取適合方法終止妊娠。

剖宮產瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）后果更為嚴重，可導致致命性大出血，嚴重時需切除子宮。Godin等報道早期CSP的特點為：宮腔及宮頸管內無妊娠囊；孕囊生長在子宮峽部前壁；膀胱和妊囊之間肌壁薄弱。專家認為，B超檢查是診斷CSP的金標準，彩超有助于明確診斷。一旦確診禁忌直接行人工流產術。

目前終止瘢痕處妊娠的方法有以下幾種：1.米非司酮150㎎口服1日1次，氨甲喋蛉50mg深部肌注，隔日一次，3次為一療程，定期復查β-HCG和B超。在β-HCG下降理想，備血和輸液，能立即手術情況下行清宮術。2.介入治療。向子宮動脈注入甲氨喋呤并以明膠海綿栓塞子宮動脈，該手術創傷小，病灶局部藥物濃度遠大于全身用藥，殺胚效果好，是目前終止瘢痕子宮切口妊娠最理想的方法。3.剖腹探查切除瘢痕處妊囊。

2008年1月～2014年12月，來我院行人工流產或藥物流產的瘢痕子宮早孕患者共328例，藥物流產（剖宮產術后0.5～1a）326例，其中82例藥物流產后清宮順利，另外244例行無痛人工流產，相對非瘢痕子宮出血稍多，無其他異常。2例CSP均由藥物流產后清宮術中發現，因宮底部無明顯妊囊，在子宮內口處清宮時出血較多，似放水樣。床旁B超檢查見宮腔及宮頸無妊囊回聲，妊囊在子宮峽部前壁。即行剖腹探查術，并輸血輸液，可見瘢痕處僅剩漿膜層，妊娠囊附著該層；切除妊囊及原瘢痕，手術順利，術后5d痊愈出院。

二瘢痕子宮妊娠中期引產術

對剖宮產術后瘢痕處病理學研究表明，大部分平滑肌細胞變性，瘢痕處多為結締組織，僅少數瘢痕處是肌性愈合，95%子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生，肌層炎癥伴玻璃樣變性。而此期子宮的生理特點是：1.子宮局部縮宮素受體明顯低于晚期妊娠子宮，引產時外源性縮宮素使用量明顯增加。2.增大子宮充血變軟，易損傷，子宮組織不易在縮宮素作用下軟化，成熟，退縮，遇到宮縮過強時，胎兒易自組織薄弱處娩出。瘢痕子宮妊娠中期引產也可能引起子宮破裂。引產前也應進行超聲檢查，了解瘢痕的厚薄，胎盤的位置等。

瘢痕子宮妊娠中期引產方法可選擇：1.利凡諾100mg羊膜腔注射。《中華婦產科學》認為剖宮產或子宮肌瘤挖除術后2a內，相對禁用利凡諾引產。2.米非司酮50mg口服早晚各一次，連服兩天；聯合利凡諾100mg羊膜腔注射。米非司酮具有強烈的抗孕酮活性，可促進胚囊壞死流產。3.米非司酮300mg頓服，隔日陰道上米索前列醇600ug，同時丙酸睪丸酮50mg肌注3d。丙酸睪丸酮可提高子宮對前列腺素的敏感性和防止胎盤粘連，從而減少宮腔操作。4.米非司酮及乙烯雌酚口服聯合利凡諾注射。

2008年1月～2014年12月，我院共收瘢痕子宮引產54例。均采用口服米非司酮聯合利凡諾注射，效果良好，無引產失敗、無子宮破裂情況發生。

如遇以下情況必須行剖宮取胎術：1.前次剖宮產為古典式剖宮產或倒T型切口；2.前次手術瘢痕愈合不良或手術有感染或切口有延伸；3.有產科或內科合并癥。

三瘢痕子宮妊娠晚期分娩方式

Nguyen T V等對重復剖宮產切口瘢痕組織的病檢研究發現，剖宮產術后不同時期子宮切口愈合不同，術后2～3a子宮瘢痕肌肉化程度達最佳狀態。此后瘢痕肌肉化程度隨術后再孕時間的延長而退化。Michaels W H等提出妊娠晚期用B超檢測子宮下段厚度，是預測產前子宮破裂危險度的一種安全、可靠的方法。瘢痕子宮妊娠晚期子宮下段厚度≥2mm為切口愈合良好，<2mm為愈合不良。

瘢痕子宮陰道分娩的風險主要是子宮破裂，應根據瘢痕子宮妊娠晚期的指征選擇合理的分娩方式。如果沒有明顯的再次剖宮產指征，給予孕婦試產機會是比較安全合理的方法。若無前次手術指征，前次手術無切口延伸和感染，距此次妊娠2～3a，本次超聲提示子宮下段厚度≥2mm，年齡≤35a，胎重≤3500g，征得產婦愿意，家屬同意簽字后，在備血，輸液，能隨時手術情況下試產。

2008年1月～2014年12月，我院收治136例瘢痕子宮足月分娩，給予試產40例，成功分娩32例，試產成功率為80%。在試產過程中嚴密觀察產程，注意孕婦胎型、胎心、子宮下段有無壓痛，胎盤下降順利否，有無肉眼血尿等。試產過程中，如子宮收縮乏力給予少許縮宮素可改善產力，分娩時給予陰道助產。一旦出現胎兒窘迫，子宮破裂征兆，及時行剖宮產術結束分娩。

如果前次剖宮產有絕對指征，或這次又出現新的指征，則仍須剖宮產結束分娩。再次剖宮產可能因盆腔粘連，膀胱上移，進宮腔的時間延長。子宮切口原則是避開原瘢痕，在上端 1～2cm處作新切口，術后行雙輸卵管結扎術。術后應給藥促進子宮收縮止血；并觀察術后2h內陰道流血量，減少并發癥降低死亡率。

無論何種方法終止瘢痕子宮妊娠，均讓醫患雙方承擔很大的風險。因此，我們認為：降低剖宮產率，減少瘢痕子宮是當務之急。同時應加強對瘢痕子宮患者計生指導，減少計劃外懷孕，如確須妊娠，剖宮產后2～3a內懷孕為宜。