瘢痕妊娠七例病例分析

李丹

【摘要】：瘢痕妊娠是指子宮下段剖腹產，子宮復舊后子宮峽部瘢痕處妊娠，是位于子宮腔以外的異位妊娠（1）。

【關鍵詞】：瘢痕；妊娠；剖腹產；分析；

【中圖分類號】R714.22 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0745-01

今年來隨著剖宮產率的增加，剖宮產瘢痕妊娠的發生率呈明顯增長趨勢，為探討并分析瘢痕妊娠的臨床病理特點，本文回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院接受治療的瘢痕妊娠患者七例，對其臨床病理資料進行整理、分析。現將具體情況報道如下。

一臨床資料

1一般資料：選取我院2010年1月～2013年1月期間收治的7例瘢痕妊娠為研究對象，其中患者年齡28～42歲，平均年齡33歲左右，有過剖腹產史。

2臨床特征：7例患者中有6例患者有明確停經史（1例患者妊娠嘔吐癥狀明顯來院就診）1例無明顯停經史，因陰道流血時間長，血量增多伴腹痛來就診。

3婦科檢查：外陰正常，陰道光滑，宮頸軟，有者呈紫藍著色，子宮稍大于正常子宮，雙附件未見明顯異常。

4輔助檢查：超聲檢查：宮腔內及宮頸管處均未見明顯妊娠囊，于剖腹產切口子宮峽部前壁可見妊娠囊，與宮腔不連續，子宮下段局部隆起，1例患者可見胎芽及胎心反射，1例表現子宮下段瘢痕處帶狀低回聲，1例子宮下段切口處瘢痕裂隙表現為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷而呈三角形裂隙。4例患者的孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度<5mm有缺損，胎囊旁可見豐富低阻血流信號，CDFI顯示滋養血管來自切口肌層。7例患者尿HCG均陽性，血HCG>1000u/l。

二討論

1病因：瘢痕妊娠的病因尚不太清，可能與以下因素有關

1） 受精卵通過子宮內膜和剖腹產瘢痕間的微小腔道著床于瘢痕組織中，胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離（2）。

2） 擇期剖宮產，子宮下段沒有很好的擴張，沒有宮縮臨產，導致進行剖宮產時局部的一個不好的缺陷的愈合和將來這種下次妊娠的時候胚胎的異常著床（3）。

2診斷：臨床表現為短暫停經后陰道不規則流血，有時誤認為難免流產或宮內早孕或宮外孕或宮頸妊娠，在刮宮中易大出血或術中止血不止，子宮可增大或峽部明顯膨大，HCG（+）。B超：子宮增大，內膜增厚，回聲不均，子宮前壁峽部原手術瘢痕處血流豐富，阻力指數RI〈5，局部可見不均質回聲，其中一例患者于子宮前壁手術瘢痕處胚囊內可見胎芽胎心，部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷或三角形裂隙，前方肌變薄（0.1-0.4cm）子宮下段常見局部隆起，瘢痕妊娠必須一部分妊娠物位于瘢痕處。

3七例患者結局：7例患者中4例患者因用藥治療3例得以治療成功，1例行宮腔鏡取胎修復治療成功，2例胚胎死亡后陰道

流血成功流產，1例宮腔鏡腹腔鏡聯合切除瘢痕處妊娠及瘢痕修復得以成功治療。

4治療（4）：本病不宜行刮宮，可先行靜脈或肌注甲氨蝶呤治療，待胚胎破壞死亡，HCG下降，超聲示局部無血流后再行刮宮為宜，否則有可能導致不能控制的大出血，需行經腹子宮漿膜層切除妊娠灶修補子宮或子宮切除，如果妊囊較大，不宜用藥，應住院行宮腔鏡下取胎止血治療，但在治療中不除外胚囊生長迅速，致瘢痕破裂，所以需密切觀察。

5鑒別診斷：

1）子宮頸峽部妊娠：孕囊和膀胱壁間肌性組織完整，陰道流血量多，難以控制，B超檢

查可見妊娠囊位于宮頸管內，妊娠囊周圍可見雙環征而宮腔線完整。

2）子宮腔內妊娠流產至宮頸：宮腔內膜線回聲不均勻，于宮頸管內可見妊娠囊，甚至可變形，患者有流血征象，但孕囊與膀胱壁間肌性組織為完整的

三結論

瘢痕妊娠是一種危險的異位妊娠，近年來我國由于剖腹產率增加，瘢痕妊娠率也有所提高，所以應予以重視，對于廣大超聲科醫生來說更是任務艱巨，因其檢查主要依賴于超聲觀察瘢痕妊娠灶大小，肌層厚度，血流，特別保守治療后的隨診觀察尤為重要，近年來陰道超聲的應用更提高了對其檢出率，現將瘢痕妊娠總結如下：

1）宮腔內無妊娠囊

2）宮頸管內無妊娠囊

3）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁

4）膀胱和妊囊之間肌壁薄弱

5）瘢痕妊娠血HCG明顯低于正常妊娠（5）

四提倡

我建議醫務人員要拋棄急功心理，建議廣大孕婦陰式分娩，降低剖宮產，減少或避免瘢痕妊娠的發生。

參考文獻

[1]婦產科學第五版

[2]Emerson D S McCord ML .Clinician/s approach to ectopic pregnancy[J] Clin obstet Cynecol，1996，39（1）：199-222.

[3]楊慧霞教授 北京大學第一醫院第20屆北京際宮腔鏡學術研討會

[4]中華婦產科學 人民衛生出版社

[5] 戴晴 北京協和醫院