華中某地區(qū)腦外傷遲發(fā)出血的危險因素分析

李陽

【中圖分類號】R651.15 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0782-01

腦外傷遲發(fā)出血是顱腦損傷后急劇演變直接迅速危及生命的嚴重進展性血腫，涉及全身情況、受傷機制、受傷程度等諸多因素，臨床表現(xiàn)隱匿復雜。平輿縣人民醫(yī)院地處豫南，人口密度較大，2010年1月至2015年1月，在收治的1520例顱腦外傷患者中有108例腦外傷遲發(fā)出血。研究發(fā)現(xiàn)本組病例中進行再次手術的多達58例 （53.7%），約占同期全部顱腦創(chuàng)傷手術（1350例）的4.3%。十分有必要對腦外傷遲發(fā)出血進行二次手術病例的發(fā)生、發(fā)展和演變特征進行臨床分析研究。為總結(jié)我院對本病治療的經(jīng)驗，豐富相關文獻資料，特進行此研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2010年1月至2015年1月，在我院收治的出現(xiàn)腦外傷遲發(fā)出血的顱腦外傷患者共108例，其中58例進行了再次手術。

1.2 一般資料

1.2.1 基本情況

男性患者78例，女性患者30例。年齡介于8歲至92歲之間，平均為48歲。其中8歲一14歲年齡組10例，14歲一60歲年齡組58例，60歲以上年齡組40例。46～60歲40例，>60歲31例。其中家屬證實有高血壓病史64例，明確有高血壓Ⅲ期病史15例。致傷原因：道路交通傷80例，高處墜落傷19例，打擊傷9例。入院時GCS≤8分68例，9～12分21例，13—15分19例。患者合并癲癇發(fā)作4例，一側(cè)肢體癱瘓8例。合并肺挫傷胸腔積液32例，肋骨骨折12例，骨盆骨折4例，四肢骨折20例。二次手術術前，單側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大25例。

1.2.2 影像學檢查情況

在我院給予CT檢查，發(fā)現(xiàn)合并顱骨骨折89例，腦挫傷80例，蛛網(wǎng)膜下腔出血69例，顱內(nèi)積氣10例。遲發(fā)血腫發(fā)生在術中28例，術后6 h內(nèi)27例，7—12 h 16例，13—18 h 14例，19—24 h13例，第2天發(fā)現(xiàn)8例，3 d及以后10例；最晚1例發(fā)現(xiàn)于術后第14天。傷后人院凝血功能（PT）異常26例，二次手術前凝血功能異常48例。。

1.3 治療方法

108例患者中其中58例患者有手術指征行手術治療，50例無手術指征患者給予保守治療。

手術指征：（1）幕上血腫總量>30 ml或幕下血腫>10 ml。（2）意識程度持續(xù)降低，有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。（3）復查CT顯示顱內(nèi)高壓，中線結(jié)構(gòu)移位超過1 cm。（4）腦室、環(huán)池顯影不清。（5）顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP>25 mmHg。術中所見及CT檢查顯示遲發(fā)血腫主要出現(xiàn)在顳葉和額葉，出血來源：腦挫傷組織56例，骨縫37例，硬腦膜表面小動脈10例，靜脈竇13例。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用STATA 11.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料分析指標采用t檢驗；計數(shù)資料分析指標采用x2檢驗；危險因素分析采用多元Logistic回歸分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

出院隨訪30到90天，術后按照GOS預后評分分析：恢復良好26例，中殘22例，重殘23例，植物生存13例，死亡24例。多因素Logistic回歸分析表明凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽性是顱腦外傷術后遲發(fā)血腫再次手術的主要危險因素（表1）。

3 討論

腦外傷病人多為急診，一般病情較危重，常需在入院當時行頭顱CT檢查，以明確顱腦損傷情況，以決定下一步的處理措施[1]。部分腦外傷病人會出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)出血（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）。DTICH是入院時經(jīng)影像學檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，入院后根據(jù)臨床癥狀再次復查影像學檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。

此次所研究的108例DTICH患者80例是車禍所致，提示此類患者形成的一個主要因素是受傷本身的機制與受傷程度決定的。多因Logistic回歸分析表明凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽性是車禍和受傷機制復雜的顱腦外傷術后遲發(fā)血腫再次手術的主要危險因素。有資料[2]表明，71%的遲發(fā)硬膜外血腫部位有顱骨骨折，22%伴有矢狀竇和橫竇損傷。沒有經(jīng)過手術止血的顱骨骨折會持續(xù)出血形成遲發(fā)血腫或進展性血腫，多部位顱骨骨折可能會導致多個出血點。第一次開顱手術或合并胸腔出血、腹部手術等，容易造成凝血因子消耗、凝血功能紊亂而導致術后出血形成遲發(fā)血腫。

對入院時表現(xiàn)為凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽性且保守治療或早期急診手術治療的外傷性顱內(nèi)血腫患者在術后12小時內(nèi)需警惕遲發(fā)血腫的發(fā)生，術前仔細評估患者病情 、盡可能避免超早期手術 、糾正凝血與纖溶功能紊亂或有助于防治術后遲發(fā)血腫的發(fā)。 不過由于地域的差異，筆者研究的局限性， 病例資料的偏倚性，尚需更多的更大樣本的關于腦外傷遲發(fā)出血的危險因素的研究。

參考文獻

[1] 劉企源，許文輝. 顱腦創(chuàng)傷患者開顱術后顱內(nèi)再出血的相關因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：134-137.

[2] 王衛(wèi)廣，凌永愛. 急性外傷性顱內(nèi)血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫相關因素的Logistic回歸分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（6）：788-791.