去骨瓣減壓術(shù)在高血壓腦出血手術(shù)治療中的應(yīng)用

李德昊

解放軍總醫(yī)院急診科 北京 100853

高血壓腦出血是由于長(zhǎng)期高血壓以及腦動(dòng)脈硬化引起腦內(nèi)小動(dòng)脈病理性改變而誘發(fā)的破裂出血，占所有非損傷性腦出血的60%左右［1］。高血壓腦出血患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)，如不及時(shí)予以有效治療，病死率可達(dá)35%～52%。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療外傷性腦內(nèi)血腫、大面積腦梗死以及動(dòng)脈瘤等的常用術(shù)式［2］。我院對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008－01—2014－06我院行血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療的高血壓腦出血患者55例作為觀察組，男38例，女27例；年齡49～78歲，平均（59.3±6.4）歲；術(shù)前GCS評(píng)分5～11 分，平均（8.8±1.2）分；血腫量60～108mL，平均（70.5±4.2）mL；血腫均位于基底節(jié)或內(nèi)囊，15例血腫破入腦室。選擇同期接受單純血腫清除術(shù)43例作為對(duì)照組，男29例，女14例；年齡50～80歲，平均（58.5±6.1）歲；術(shù)前GCS評(píng)分5～10分，平均（8.9±1.4）分；血腫60～113mL，平均（70.6±4.7）mL；血腫均位于基底節(jié)或內(nèi)囊，11例血腫破入腦室。2組年齡、性別、血腫大小、GCS評(píng)分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極控制患者的血壓在180／120mm－Hg以內(nèi)，患者均在全身麻醉狀態(tài)下手術(shù)，常規(guī)取平臥位，保持患側(cè)朝上。對(duì)照組行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，經(jīng)耳屏前行弧形或倒“L”形切口，按照術(shù)前CT 定位，在血腫與顱骨距離最近部位鉆孔，將骨窗擴(kuò)大至3～5cm，將硬腦膜“十”字形切開，并經(jīng)顳上回穿刺證明存在血腫后，以電凝切開皮層，同時(shí)以腦壓板將腦組織分開直達(dá)血腫腔，將大部分血腫清除后，予以電凝以及壓迫止血，常規(guī)在血腫腔內(nèi)留置引流管，并縫合硬腦膜。觀察組行血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)血腫中心且距離頭皮最近部位切口，去骨瓣，分離腦組織直至血腫腔，將血腫清除后，留置引流管。向下咬除顱骨以擴(kuò)大骨窗直至顴弓上緣，對(duì)硬腦膜減張縫合，確保減壓充分，根據(jù)患者的腦腫脹情況確定是否需要去除骨瓣，然后逐層關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組癥狀改善情況，分別于治療前后應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)，得分越高表示患者的缺損程度越嚴(yán)重。治療前及治療后6個(gè)月以日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，并進(jìn)行ADL分級(jí)。Ⅰ級(jí)：臨床癥狀及體征消失，且日常生活恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)：存在部分功能缺損，日常生活尚可自理；Ⅲ級(jí)：癥狀與體征有所改善，日常生活不完全自理，需要一定幫助；Ⅳ級(jí)：意識(shí)清楚，但日常生活完全不能自理；Ⅴ級(jí)：植物生存。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NIHSS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：臨床癥狀與體征基本消失，NIHSS評(píng)分降低90%～100%；良：臨床癥狀與體征明顯改善，NIHSS評(píng)分降低75%～89%；可：癥狀與體征有所改善，NIHSS評(píng)分降低30%～74%；差：癥狀與體征無改善或改善不明顯，NIHSS評(píng)分降低＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組均獲得手術(shù)成功，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例，觀察組住院時(shí)間（20.4±19.1）d，較對(duì)照組的（26.4±10.4）d顯著縮短（P＜0.05）。觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 2 組治療前NIHSS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），治療后NIHSS 評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組治療后ADL分級(jí)比較 觀察組術(shù)后ADL 生活能力分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

組別 n 治療前 治療后觀察組55 38.3±6.2 8.1±3.6對(duì)照組43 38.1±6.4 15.4±5.2

表3 2組治療后ADL分級(jí)比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率與高病死率，臨床預(yù)后不良。近年來，高血壓腦出血的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且發(fā)病率也有所增長(zhǎng)［3］。發(fā)生腦出血時(shí)，局部神經(jīng)細(xì)胞直接受損，且隨著血腫的擴(kuò)大，周圍腦組織受壓加重，增加腦組織損傷。與此同時(shí)，血液毒性成分所具有的毒性作用可引起血腫周圍組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)小腦幕切跡疝［4］。故對(duì)于高血壓腦出血的治療，關(guān)鍵在于盡早解除患者的血腫占位效應(yīng)，以阻斷腦組織繼發(fā)性損害進(jìn)程。

手術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血的主要方法，開顱血腫清除術(shù)是臨床治療顱內(nèi)高壓的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式能夠充分暴露并徹底血腫，促進(jìn)解除腦組織局部壓迫，并緩解血腫分解產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)元所產(chǎn)生的毒性作用，最終降低顱內(nèi)壓［5］。但臨床實(shí)踐表明，清除血腫并不能解決所有問題。因腦內(nèi)血腫可迅速產(chǎn)生腦水腫，在保留患者骨瓣的情況下，可誘發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓［6］。張功義等［7］研究顯示，在高血壓腦出血死亡患者中，86%左右是由于繼發(fā)性腦水腫誘發(fā)腦疝致死。臨床研究表明，去骨瓣減壓是目前降低顱內(nèi)壓且預(yù)防上述并發(fā)癥最直接有效的方法［8］。該術(shù)式的主要作用機(jī)制是促進(jìn)已水腫腦腦組織向外側(cè)膨脹，有效降低水腫對(duì)于腦室、間腦以及中腦產(chǎn)生的壓迫，同時(shí)可降低顱內(nèi)壓以及開放側(cè)支血管，改善腦內(nèi)血流灌注［9］。在開顱血腫清除術(shù)后實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，能夠在清除顱內(nèi)血腫的同時(shí)更好地減壓，改善臨床預(yù)后［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，2組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低，但觀察組顯著低于對(duì)照組，與鳳軍讓等［11］報(bào)道一致，提示開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)能夠更好地改善患者的神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后ADL分級(jí)情況顯示，觀察組分級(jí)程度顯著低于對(duì)照組，與王志恩等［12］報(bào)道一致，認(rèn)為該手術(shù)方案能夠更好地改善患者的日常生活活動(dòng)能力。值得注意的是，應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)充分把握手術(shù)指征，綜合本研究認(rèn)為包括以下幾方面：（1）術(shù)前GCS評(píng)分5分以上［13］；（2）顱內(nèi)血腫量50mL以上，且中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm；（3）患者病情進(jìn)展較快，且術(shù)前存在單側(cè)瞳孔散大但尚未出現(xiàn)雙側(cè)散大［14］。術(shù)中操作時(shí)，切勿強(qiáng)求徹底清除顱內(nèi)血腫，避免導(dǎo)致腦損傷加重或誘發(fā)新出血，而應(yīng)重點(diǎn)考慮充分減壓，最大限度地降低出血后繼發(fā)的腦組織損傷。術(shù)中正確、充分止血以及術(shù)后妥善管理對(duì)于預(yù)防再出血以及降低手術(shù)并發(fā)癥非常必要。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)操作技術(shù)的前提下，實(shí)施血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血能夠更好地改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀以及術(shù)后生活活動(dòng)能力，提高臨床療效，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 樊庚，張瑞，石磊，等.高血壓腦出血術(shù)后早期二次開顱手術(shù)擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)28例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（3）：122－123.

［2］ 高晨，王洪運(yùn)，劉玉虎，等.外科治療重癥高血壓腦出血154例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（3）：141－143.

［3］ 高晨，王洪運(yùn)，劉玉虎，等.重癥高血壓腦出血的外科干預(yù)治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）：506－507.

［4］ 劉鑫，王東杰，劉英，等.腦室外引流－去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血85例［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（1）：72－73.

［5］ 潘均喜，李廣漢，韋善，等.三維立體定向軟通道與硬通道治療高血壓腦出血療效比較［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（4）：83－84；87.

［6］ 高明，李改峰.高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后腦梗死52例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（6）：35－36.

［7］ 張功義，張龍，孟慶勇，等.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：101－102.

［8］ 張顯柏，袁知富，董明，等.小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：28－30.

［9］ 張文斗.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的效果［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28（6）：637－639.

［10］ 崔柏和.高血壓腦出血不同術(shù)式分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（32）：48－49.

［11］ 鳳軍讓.去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（21）：3 470－3 471.

［12］ 王志恩，張鵬，宋來君，等.不同方式治療高血壓腦出血186例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（13）：77－78.

［13］ 張強(qiáng).外科治療高血壓腦出血合并腦疝的臨床分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（36）：12－13.

［14］ 朱成明，王貴富，張德明，等.高血壓腦出血150 例不同手術(shù)方式治療效果分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：116－118.