阿奇霉素在體外耐藥小兒CAP治療中的療效分析

徐　詠　高　鑫

（阜寧縣人民醫院，江蘇 阜寧 224400）

阿奇霉素在體外耐藥小兒CAP治療中的療效分析

徐詠高鑫

（阜寧縣人民醫院，江蘇 阜寧 224400）

目的 分析本院的阿奇霉素在小兒CAP治療中相關情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法 隨機將我院120例CAP確診患兒。先選取輕度—中度CAP患兒20例（常規治療組），入院當天做培養+藥敏，在常規治療基礎上給予阿奇霉素10 mg/kg每天1次給藥，療程3 d。其余100例分為實驗組和對照組，平均每組50例。在常規治療的基礎上，實驗組采用β內酰胺類+大環內酯類治療，對照組單用β內酰胺類治療，堅持治療5 d。結果 實驗組臨床治療的總有效率為92%，明顯高于對照組的有效率74%。先選取20例輕度—中度CAP患兒阿奇霉素的總有效率為85%，阿奇霉素的耐藥率為45%。結論 阿奇霉素在CAP臨床治療中占極其重要的地位，阿奇霉素的耐藥問題需要全面分析，不應單憑體外藥敏試驗簡單理解為臨床耐藥。

阿奇霉素；小兒CAP；耐藥

在當今抗生素時代肺炎鏈球菌仍是社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的重要致病菌［1-2］。《CAP診斷和治療指南》［3］中建議肺炎鏈球菌CAP初始經驗性治療選用青霉素類，頭孢菌素類，大環內酯類，呼吸喹諾酮類藥物。而臨床使用中發現，最近幾年肺炎鏈球菌對青霉素和大環內酯類抗生素耐藥率不斷上升，其中我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素耐藥率普遍達到60%以上［4］，且多呈高水平耐藥［5］。但筆者作為一名臨床藥師在參與查房期間，發現許多CAP病例體外藥敏試驗顯示阿奇霉素耐藥，但臨床已取得很好效果。針對這一現象，在2011年1月至2012年12月的CAP病例中抽取120例，分析阿奇霉素在其治療中的療效，以期為臨床治療CAP提供參考。

表1　20例患兒藥敏試驗結果［n（%）］

表2　三組臨床療效比較［n（％）］

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2012年12月，隨機抽取120例患有CAP的患兒，先抽取輕度—中度CAP患兒20例。其余100例將其分成實驗組和對照組，每組50例。實驗組男28例，女22例；年齡2～14歲，平均6.5歲。對照組男31例，女19例；年齡3～14歲，平均6.4歲。抽樣患兒的自然資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：在常規治療的基礎上，實驗組采用β內酰胺類+大環內酯類治療，堅持治療5 d；對照組單用β內酰胺類治療，堅持治療5 d。對兩組患兒經過治療后的癥狀變化進行比較分析。20例輕度-中度CAP患兒入院當天做培養+藥敏，在常規治療基礎上給予阿奇霉素10 mg/kg每天1次給藥，療程3 d。觀察患兒癥狀變化情況及藥敏試驗結果。

1.3療效評價標準：依據衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則將治療效果分為治愈、有效、無效。治愈：癥狀消失，不咳，啰音消失，胸片顯示炎性反應全吸收；有效：癥狀減輕，偶爾咳嗽，略有啰音，胸片顯示炎性反應消失；無效：癥狀沒有改變，仍咳嗽，胸片顯示炎性反應較前略有或無好轉。總有效率=（治愈數+有效數）/總例數×100%。

1.4菌株鑒定及藥敏試驗：菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司Vitek32微生物鑒定系統。藥敏實驗采用KB試紙擴散法，以美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2011推薦的方法及標準為判定標準。質控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC5923均購自衛生部藥品檢定所。

1.5統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件對本次研究相關數據進行分析處理，χ2檢驗。在P＜0.05情況下，差異具有統計學意義。

2　結 果

20例患兒藥敏試驗結果顯示對阿奇霉素耐藥率為45%，臨床療效總有效率為85%。其中6例患者體內分離出肺炎鏈球菌，5例顯示對大環內酯類藥物耐藥，而上述患兒經阿奇霉素治療的臨床有效為5例，有效率高達83.3%。實驗組臨床治療的總有效率為92%，明顯高于對照組的有效率74%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

3　討 論

小兒CAP病原較為復雜，病原學診斷較為困難，在抗生素初始治療階段，一般依據本院的細菌耐藥性檢測結果及病原學資料采用經驗治療。一方面阿奇霉素在CAP中如此高的耐藥率，一定程度上影響了其在經驗治療時的選用。另一方面，阿奇霉素在CAP的治療中的確取得了良好的效果。臨床上應如何理解大環內酯類抗生素逐年升高的耐藥率與臨床療效依然良好之間的矛盾呢？

眾所周知，抗菌藥物敏感試驗結果是以血藥濃度與對病原菌的最小抑菌濃度（MIC）的關系導出的，允許范圍內大劑量用藥時的平均血藥濃度小于藥物對細菌的MIC被定為“耐藥”。而阿奇霉素具有獨特的pk/pd優點—藥物在靶組織內呈現高濃度聚集，其組織濃度明顯高于血清濃度［6］。因此臨床僅采用血藥濃度與最低抑菌濃度（MIC）的比值進行藥敏結果判定對阿奇霉素顯然是不公平的。要正確認識阿奇霉素等大環內酯類藥物，必須拋棄藥物血液有效濃度等于組織有效濃度的錯誤概念。近年來，大量研究表明，大環內酯類藥物除具有確切的抗菌活性外，還具有明確的免疫調節作用［7-8］。阿奇霉素能影響巨噬細胞生長、趨化及吞噬功能，并通過影響白細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞的細胞因子分泌或直接作用于多種細胞因子調節Th1/Th2平衡，發揮抗炎及免疫調節功能［9］。同時，大環內酯類抗生素對非典型病原菌仍有很好的療效［3］。在2011年7月13日下午的2011年全國抗菌藥物臨床應用管理遠程培訓中，陳柏義教授提出阿奇霉素能夠抑制肺炎鏈球菌（包括耐藥肺炎鏈球菌）的毒力因子，肺炎鏈球菌溶血素。美國內科年鑒中亦有提及大環內酯類耐藥不影響其在CAP治療中的地位［10］。總之，阿奇霉素的耐藥問題需要全面分析，不應單憑體外藥敏試驗簡單理解為臨床耐藥。阿奇霉素的體外耐藥并不能否定其在CAP臨床治療中的地位。

［1］ 趙鐵梅，劉又寧.CAP常見構成譜的新動態［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（12）：753-755.

［2］ 汪健，李華，胡曉彥，等.CAP病原菌構成及耐藥分析 ［J］.實驗與檢驗醫學，2011，29（3）：227-229.

［3］ 中華醫學會呼吸疾病分會.CAP診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［4］ 王輝，俞云松，劉勇，等.2002-2003年中國社區呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監測［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27（3）：155-160.

［5］ 劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人CAP665例病原學多中心調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

［6］ Foulds G，Johnson RB.Selection of dose regimens of azithromycin［J］.J Antimicrob Chemother，1993，31（Suppl E）：39-50.

［7］ 嚴輝瓊，何文富，夏應勇.大環內酯類抗生素抗感染、免疫調節作用的探討［J］.中華現代臨床醫學雜志，2005，3（21）：2239-2241.

［8］ 傅玉瓊，湛曉勤，范賢明，等.阿奇霉素在結核性胸膜炎中的免疫糾偏作用研究［J］.中外健康文摘，2012，9（6）：197-199.

［9］ Eklci A，Ekici M，Erdemoglu AK.Effect of azithromycin on severity of bronchial hyperresponsiveness in patient with mild asthma［J］.J Asthma，2002，39（2）：181-185.

［10］ Waterer GW，Somes GW，Wunderink RG.Monotherapy May Be Suboptimal for Severe Bacteremic Pneumococcal Pneumonia［J］. Arch Intern Med，2001，161（15）：1837-1842.

The Curative Effect Analysis of Azithromycin in Drug-resistent Pediatric CAP Treatment

XU Yong， GAO Xin
（Funing People's Hospital， Funing 224400， China）

Objective Analyze the treatment of pediatric CAP in our hospital，in order to provide the basis for clinical rational use of antimicrobial agents. Procedure Select 120 confirmed cases of pediatric CAP patient. First select 20 mild or moderate cases to accept culture and drug， add Azithromycin 10 mg once a day for 3 days to the routine therapy. The other 100 cases were divided into experimental group and the control group， 50 cases in each group. On the basis of routine therapy， the experimental group uses the beta lactam class and macrolides， and the control group only uses beta lactam， both group treat for five days. Results The total effective rate of the clinical treatment was 92%， significantly higher than 74% in the control group. The total effective rate of the first 20 mild or moderate cases was 85%，the drug resistant rate of Azithromycin was45%. Conclusion Azithromycin plays an extremely important role in the clinical treatment of pediatric CAP. The drug resistance problem of Azithromycin need comprehensive analysis， rather than simply considering as clinical resistance drug only by test in vitro.

Azithromycin； Pediatric CAP； Drug resistance

R725

B

1671-8194（2015）10-0024-02