腹腔鏡與開腹手術治療高齡急性膽囊炎患者臨床分析

李衍訓，孫晉津，劉 庚，蔣智佳，王凱強，張林強

（天津醫科大學第二醫院肝膽胰外科，天津 300211）

隨著社會醫療水平的提高和生活狀況的改善，人類平均壽命有所延長，老年人口逐漸增多。人口老齡化是世界上許多國家面臨的社會性問題，近年老年膽囊病變的發病率呈上升趨勢[1-2]。膽囊切除是目前治療單純結石性膽囊炎的最常用方法，傳統的手術方式是開腹膽囊切除術（OC），對于老年患者，由于其抵抗力低下，伴有多種疾病，容易引起術后并發癥；隨著微創手術的逐漸開展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）逐步取代開腹手術成為治療良性膽囊疾病的金標準。同時，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎也是一種安全有效的手段[3-4]。腹腔鏡膽囊切除術在手術時間、術中出血、切口美觀、術后并發癥發生率、術后恢復等方面均比開腹膽囊切除術有著顯著的優勢[5-9]。對于患有急性膽囊炎的高齡患者，腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術臨床療效及安全性的分析相對較少。因此，筆者回顧分析我院采取腹腔鏡和開腹手術治療急性膽囊炎的高齡（>70歲）患者的臨床資料，比較兩組的臨床療效及安全性，為老年急性膽囊炎患者的最佳治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年10月在我院行外科手術治療的高齡膽囊結石伴急性膽囊炎或慢性膽囊炎伴急性發作的患者63例，年齡均>70歲，男29例，女34例；合并癥情況見表1?；颊呷朐簳r臨床表現有右上腹疼痛、發熱、肌緊張、Murphy征陽性或肋弓下可觸及腫大的膽囊，白細胞和（或）中性粒細胞計數增高；B超檢查明確患有膽囊內結石，除外膽總管及肝內膽管結石；以上患者術后病理診斷為急性膽囊炎伴膽囊結石形成，部分病例伴息肉形成，未見惡性病變。術前評估患者心肺功能并完成相關檢驗檢查，所有老年患者均能耐受手術治療。LC組32例，其中男14人，女18人，年齡70～82歲；OC組31例，其中男15人，女16人，年齡70～85歲。根據患者膽囊直徑、膽囊壁厚、白細胞計數及臨床癥狀評估患者疾病的嚴重程度，兩組患者在年齡結構、性別組成、疾病嚴重程度、合并癥等方面無顯著差異（P>0.05），病例資料具有可比性（表2）。

表1 兩組患者術前合并癥比較（例）Tab1 Com parison of preoperation com plicationsbetween two groups（case）

表2 兩組患者臨床資料比較Tab2 Comparison of clinical inform ation between two groups

1.2 治療方法

1.2.1 OC組 靜脈或靜吸復合全身麻醉，常規消毒，選取患者上腹正中或右側經腹直肌切口，切開腹壁進入腹腔，暴露膽總管及膽囊三角，分離膽囊動脈與膽囊管，依次結扎，切除膽囊，粘連嚴重者可逆行切除膽囊，沖洗腹腔，根據患者情況決定是否放置腹腔引流管。本組患者有21例放置了腹腔引流管，術后均成功拔除。

1.2.2 LC組 靜脈或靜吸復合全身麻醉，常規消毒，用Veress氣腹針穿刺造氣腹術，氣腹壓力控制在10～12mmHg。手術采用三孔法，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。若有膽囊周圍粘連患者應先從壺腹部對膽囊管進行分離粘連，注意與膽總管接近處分離適當減少，以免損傷膽總管。另外，在膽囊切除前，充分暴露膽囊三角部位，在離斷膽囊管前一定要清晰顯露膽囊管、肝總管以及膽總管，只有在辨認上述三管的基礎上才可結扎、離斷膽囊管，原則是寧傷膽囊、不傷膽管。術中如發現膽管損傷（如膽總管橫斷），則應及時中轉開腹手術，可試行膽總管端端吻合，并留置T管，降低嚴重并發癥的發生。膽囊管和動脈近端使用兩道鈦夾，動脈遠端用一道鈦夾。將膽囊及散落結石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據疾病嚴重程度，決定是否放置腹腔引流管。本組所有患者均成功進行了腹腔鏡膽囊切除，未出現中轉開腹患者，所有患者均未放置引流管，術后恢復良好，未出現膽瘺等并發癥。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、并發癥、抗生素使用時間、術后住院時間的相關情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與OC組比較，LC組患者手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，抗生素應用時間更短，腸道功能恢復更快，術后住院天數明顯縮短，兩組間差異具有統計學意義（均P<0.05），見表 3、4。

表3 兩組患者術中情況比較（）Tab3 Com parison of intra-operation conditionsbetween two groups（）

表3 兩組患者術中情況比較（）Tab3 Com parison of intra-operation conditionsbetween two groups（）

組別 n 手術時間/min 出血量/mL OC 組 31 91.7±15.5 161.6±60.4 LC 組 32 51.2±16.5 48.4±22.7 t 10.069 9.895 P<0.05 <0.05

表4 兩組患者術后情況比較（，d）Tab4 Com parison of postoperation conditionsbetween two groups（，d）

表4 兩組患者術后情況比較（，d）Tab4 Com parison of postoperation conditionsbetween two groups（，d）

組別 n 抗生素應用時間OC 組 31 6.6±1.8 LC 組 32 3.0±1.2 t 9.554 P<0.05腸道功能恢復時間3.3±0.8 2.0±0.7 6.514<0.05術后住院天數10.4±2.9 4.3±1.7 10.228<0.05

2.2 兩組患者術后并發癥比較 在OC組中，共有9位患者出現并發癥；在LC組中未出現相應并發癥。兩組患者單個并發癥之間相比沒有明顯差異性。與OC組相比，LC組患者術后總的并發癥發生率明顯下降，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）,見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較（例）Tab5 Com parison of postoperation com plication ratesbetween two groups（case）

2.3 手術安全性分析 兩組患者均未出現死亡病例；OC組中有5例病人因術后暫時不能脫離呼吸機，送入ICU病房；LC組患者術后均直接回外科病房。所有患者均成功完成了手術，LC組中沒有出現中轉開腹的患者。

3 討論

3.1 高齡患者膽囊病變的臨床特征及術前安全性評估 老年患者體質差，免疫功能低下，對炎癥的應激反應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實際病理改變輕。本組2例膽囊壞疽、1例急性化膿性膽囊炎患者的體溫均未超過39℃；由于膽囊動脈多為終末支，急性炎癥時病變進展快，易發生血栓，引起膽囊缺血壞死，臨床上常出現膽囊壞疽，甚至穿孔；老年患者多伴有心血管病、呼吸系統疾病、肝腎病變及糖尿病等老年性疾病，全身器官儲備能力、應激能力、機體內環境自我調節能力差，對手術打擊的耐受力差，本組病例中有的患者伴有一種或多種內科疾病，應高度重視患者合并疾病的診斷及處理。老年人心肺功能降低，增加了手術并發癥和死亡率，因此對高齡患者進行術前安全評估是必要的。術前詳細詢問患者病史，進行全面體格檢查，并進行各項常規檢查，比如B超、心臟彩超、呼吸功能檢測等，全面評估術前老年患者的重要臟器功能，特別是心肺腎肝等重要臟器功能。對存在的合并癥進行積極規范的治療。本研究納入的患者均進行了詳細的手術安全性評估，對術中可能出現的意外事件都制定了相應的預案，且兩組患者術前的臨床癥狀及身體條件沒有明顯的差異性。

3.2 高齡患者腹腔鏡和開腹手術方式的選擇 高齡急性膽囊炎的患者，對手術打擊的耐受性較差，選擇OC還是LC，應該結合每一位患者的具體情況選擇手術方案。對于膽囊急性炎癥少于72 h，不合并嚴重并發癥，沒有腹部手術史的患者可以選擇LC方案。對于心臟代償功能Ⅲ級以上或合并有嚴重心律失常，半年內有心衰、心梗史的患者；中度以上通氣功能障礙的患者；肝硬化合并有門脈高壓的患者；嚴重肝腎功能不全的患者；彌漫性腹膜炎伴腸梗阻以及腹腔嚴重粘連的患者，應予藥物保守治療調整患者全身情況，或選擇開腹手術。

3.3 高齡患者LC手術時機選擇 膽囊切除術是治療單純結石性膽囊炎最常用的方法，隨著LC技術日趨成熟，LC正逐步取代OC成為眾多患者的首選。急性膽囊炎已不認為是LC的禁忌證，但是對于手術時機臨床上仍存在爭議。多項前瞻性隨機對照研究表明，與應用抗生素保守治療而推遲行膽囊切除術的急性膽囊炎患者相比，早期行膽囊切除術擁有更少的并發癥，能明顯縮短住院時間，減少住院費用[10-11]。所以，對沒有禁忌證的高齡急性膽囊炎病人，采取LC手術治療是可行的，并應爭取早期手術治療[12]。本研究中，LC組患者均在72h內進行了手術。

3.4 高齡急性膽囊炎患者術后管理 高齡患者一般伴有重要生理器官功能衰退，心肺功能較差，其應激代償修復愈合等能力均降低，且手術本身亦是一種打擊，因此應加強對高齡患者的術后管理。除密切監測生命體征外，應監測電解質、血糖、肝腎功能、血氣分析等；因感染病灶已切除，LC組48 h內停用抗菌藥物者占36.8%。膽道手術不同于胃腸道手術，術后應鼓勵盡早進食，恢復腸內營養；本研究中，LC組術后腸道功能恢復時間比OC組明顯縮短，平均在術后48 h內就能恢復。術后對呼吸、循環等不穩定的患者送ICU過渡，本研究中OC組共有5例病人術后送入ICU過渡，LC組患者術后均直接返回外科病房。LC組患者術后均未出現膽管損傷、膽瘺、傷口感染等并發癥；OC組中總共有9例患者出現并發癥，明顯高于LC組，其中包括切口感染4例，膽管損傷2例，膈下膿腫1例，腹腔積液1例，膽瘺1例。由此可知，LC組的術后并發癥比OC組少，且具有顯著差異性。

本研究表明，LC組的手術時間、抗生素使用時間、術后住院時間均短于OC組，LC組的術中出血量更少，手術切口更小，腸道功能恢復更快，并發癥發生率亦較低。LC治療患有急性膽囊炎的老年患者是安全有效的[13]。對于容易發生膽囊分離困難、結構異常以及解剖不清的患者，傳統的開腹膽囊切除方案是重要的補充部分。對于術中出現難以控制大出血的情況，傳統開腹手術是腔鏡手術的后盾。同時，我們也應認識到，高齡患者的合并癥可能會增加術后相關并發癥的發生概率[14]。

總之，年齡>70歲的高齡膽囊結石伴急性膽囊炎患者，及時行LC治療比OC治療具有更好的臨床效果，是安全可靠值得臨床推廣應用的理想方法。

[1]Lee R,Mason A,Nta N.Is low fertility really a problem?Population aging,dependency,and consumption[J].Science,2014,346(626):229

[2]Agrusa A,Romano G,Frazzetta G,etal.Role and outcomes of laparoscopic cholecystectomy in the elderly[J].Int JSurg,2014,12(Suppl2):S37

[3]Kurbanov F S,Aliev I,Chinnikov M A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in caseofacute cholecystitis[J].Khirurgiia(Mosk)，2014(2):16

[4]Ferrarese A G,Solej M,Enrico S,etal.Elective and emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly:our experience[J].BMC Surg,2013，13(Suppl2):S21

[5]姜昌權.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療膽結石的療效比較分析[J].當代醫學，2013（1）：45

[6]許東民，魯修成，唐雄志.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術 78 例臨床分析[J].中國醫藥科學，2012，2（22）：189

[7]曹杏生，劉國英，譚晶晶，等.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術在急性結石性膽囊炎中的療效對比[J].當代醫學，2013（26）：41

[8]張新亞，黃士隨.老年患者腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的臨床對照研究[J].肝膽外科雜志，2014，22（3）：217

[9]王存生，劉長春，周樹理，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎420 例[J].山東醫藥，2014，54（4）：91

[10]HartwigW,Buchler MW.Acute cholecystitis:early versus delayed surgery[J].Adv Surg,2014,48:155

[11]Gurusamy K S,Davidson C,Gluud C,etal.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for Peoplewith acute cholecystitis[J].CochraneDatabase SystRev,2013,6:CD005440

[12]Coenye K E,Jourdain S,MendesDP.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study[J].Hepatogastroenterology,2005,52(61):17

[13]Teixeira JP,Ribeiro C,Pinho A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis in the elderly[J].Hepatogastroenterology,2014,61(129):18

[14]Peker Y,Unalp H R,Durak E,etal.Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and older:an analysis of 111 patients[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(2):173