全身廣泛骨轉移為首發癥狀的甲狀腺微小乳頭狀癌1例

季艷會，譚 建，張桂芝，鄭 薇，王任飛

（天津醫科大學總醫院核醫學科，天津 300052）

1 病例資料

患者，女，59歲，既往有甲狀腺多發結節病史1年余，TI-RADS 1～2級。2011年9月出現腰部及骨盆區疼痛，行全身PET/CT顯像檢查示全身骨骼多發異常放射性濃聚灶，累及枕骨、頸、胸、腰椎多處椎體，骨盆、胸骨、肩胛骨、肋骨多處和左側股骨等，考慮為骨轉移；雙側甲狀腺體積增大，右葉可見多發局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性（圖1）。10 d后行恥骨病灶切除術，術后病理診斷：惡性腫瘤，考慮轉移癌可能性大（圖2），并給予TP方案化療（多西他賽+卡鉑）及帕米膦酸鈉治療1周期。患者甲狀腺彩超檢查結節分級較好，因此未考慮轉移癌來源于甲狀腺，故未行甲狀腺手術。此后1年先后行TP方案化療6周期，同時給予帕米膦酸二鈉治療骨轉移。左側股骨頭、髖臼、胸骨、第5、11、12胸椎及第1和4腰椎等骨轉移灶行三維適形放療（PTV 30Gy/10 f累計45次），輔以唑來磷酸，芬太尼透皮貼止痛等治療。2013年1月復查PET/CT示全身骨骼病灶部位濃聚程度較前增高，部分骨質破壞較前明顯，雙肺多發結節，放射性濃聚，考慮轉移；雙側甲狀腺體積增大，PET顯像可見多發局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性，建議活檢（圖3）。患者遂于全麻下行全甲狀腺切除術，術后組織學診斷：（左）甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶直徑0.6 cm（圖4），侵出腺葉，（右）結節性甲狀腺腫，伴不典型增生結節。術后3 d加用左甲狀腺素鈉25～50μg/d，同時給予硫酸嗎啡口服止痛治療。患者于2013年3月30日跌倒后尾骨部位疼痛，開始臥床，活動受限，1月后自覺右肩背部、右上肢疼痛較前明顯加重，伴右手指、雙下肢麻木。患者于2013年4月16日主因多發骨痛1年余，加重1月，來我科行大劑量131I治療，入院前已遵醫囑停用左甲狀腺素鈉2個月。體格檢查：患者強迫臥位，不能自主配合查體。頸前可見長約8 cm術后瘢痕，傷口愈合良好。甲狀腺未觸及，雙側頸部未觸及腫大淋巴結。實驗室檢查：甲狀腺球蛋白（Tg）>300.00（0～55）ng/mL，ATG<20（0～40）IU/mL。TRAb 1.09（0～1.5）IU/L。游離甲狀腺功能檢測：FT35.45（3.5 ～6.5）pmoL/L，FT44.91（11.5 ～23.5）pmoL/L,TSH 3.757（0.3～5.0）μIU/mL。肝腎功能及血常規正常。甲狀腺彩超示符合甲狀腺術后改變。入院診斷“（左）甲狀腺微小乳頭狀癌術后（…c期）；全身多發骨轉移；肺轉移癌？”，給予131I3 700MBq口服治療，同時給予糖皮質激素預防放射性炎癥及嗎啡緩釋片止痛治療，3 d后加用左甲狀腺素鈉25μg/d。于131I治療后第6天行131I全身顯像示頸部可見殘留甲狀腺組織顯影，全身骨骼及雙肺多發異常示蹤劑濃集區，考慮功能性轉移癌（圖 5）。出院診斷：（1）（左）甲狀腺微小乳頭狀癌術后（…c期）；（2）全身多發性骨轉移癌；（3）肺轉移癌。患者出院后繼續口服左甲狀腺素鈉替代、抑制治療及嗎啡緩釋片止痛。出院后 1 月復查：Tg>300 ng/mL，TgAb<20.0 IU/mL，FT34.97 pmol/L，FT413.40 pmol/L，TSH 17.089 μIU/mL。WBC 1.72×109/L，N 62.1%，RBC 1.88×1012/L，HGB 58 g/L，PLT 19×109/L，患者就診于天津市腫瘤醫院，給予升血等對癥治療，但于131I治療后3月因多臟器感染、衰竭死亡。

圖1 患者首次PET/CT顯像

圖2 患者恥骨病理圖（×40）

圖3 患者第2次PET/CT圖

圖4 患者甲狀腺切除術中左葉結節HE染色（×40）

圖5 患者第1次治療劑量131 I全身掃描

2 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC）[1]很少發生遠處轉移[2]。文獻報道常規尸檢的甲狀腺隱匿性或微小癌檢出率為3%～36%，說明PTMC的發生率較高而生物學行為相對良好[3]，部分學者認為PTMC處于亞臨床狀態，很少發展成為顯性癌，有些患者甚至終身無癥狀。因此，對于無轉移、無癥狀的微小癌可不給予任何治療，只需長期隨診[4]。Shi等[5]大量文獻報道PTC術后預后大多較好，153例PTMC患者只有1例發生遠處轉移。國外文獻報道分化型甲狀腺癌骨轉移灶有無并無明顯影響患者的生存率[6]，許艷紅等[7]研究示以骨轉移為首發癥狀的DTC患者5年和10年生存率分別為93.0%和71.0%。本患者以全身多發骨痛為首發癥狀，術后病理示PTMC，在臨床上極為少見。

本患者多次檢驗Tg均明顯高于正常，雖提示轉移灶可能與甲狀腺關系密切，但多次甲狀腺彩超檢查符合腺瘤樣甲狀腺腫聲像圖表現。兩次PET/CT檢查示右葉甲狀腺可見多發局灶性放射性濃聚，高度可疑惡性，而術后病理回報左葉微小乳頭狀癌，右葉結節性甲狀腺腫，18F-FDGPET/CT顯像能夠反映甲狀腺結節攝取和代謝葡萄糖的狀態，并非所有的甲狀腺惡性結節都能在PET顯像中表現為陽性，而某些良性結節也會攝取18F-FDG[8]，因此單純依靠PET/CT顯像不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性。這與《甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱指南）建議相符，PET在診斷甲狀腺癌方面沒有特異性，不作為首選檢查。

通過多例甲狀腺結節合并Tg明顯升高患者的隨訪，得到臨床提示：第一、PTC確診前檢驗Tg水平明顯高于正常者，特別是Tg高于100 ng/mL且未合并其他影響Tg的甲狀腺疾病，對于判斷結節良惡性仍具有一定的指導意義，應提高對甲狀腺結節患者術前血清Tg水平的重視，密切隨診結節變化及Tg水平。第二、對于TI-RADS分級較高和（或）合并Tg水平明顯升高的結節，應密切關注結節變化，影像學檢查首選甲狀腺彩超[9]，也可行細針穿刺以確定結節性質，決定治療方案。第三、患者病理示PTMC，術后半年死亡，說明PTMC也具有早期遠處轉移的可能，提示對于PTMC也應該提高臨床警惕性，PTMC具有進一步發展的可能性，對于PTMC的患者應進行危險度評估，視情況行131I治療[10]。本患者治療過程中也存在一定的缺陷和失誤：（1）全身骨轉移患者的骨組織病理學檢查示“惡性腫瘤，轉移癌可能性大”，但未做進一步免疫組化檢查尋找原發灶，并且對PET/CT顯像高度可疑惡性”應進一步做細針穿刺。（2）患者外院行甲狀腺切除術，術后病理提示“左甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶直徑0.6 cm，侵出腺葉”，對該患者的病理標本應進一步做免疫組化及腫瘤基因檢測分型更進一步明確病理分型。（3）患者PET檢查提示甲狀腺甲狀腺右葉可見多發局灶性放射性濃聚，即使B超檢查不支持甲狀腺癌，但患者多發骨轉移灶來源不明時，也應行甲狀腺穿刺細胞學檢查排除診斷。

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