雙側(cè)、前外側(cè)與前正中入路手術在復雜脛骨平臺骨折中的應用比較

饒勇輝　曾翠妍　張燕文

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660）

雙側(cè)、前外側(cè)與前正中入路手術在復雜脛骨平臺骨折中的應用比較

饒勇輝曾翠妍張燕文

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660）

目的 比較雙側(cè)、前外側(cè)和前正中入路手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 我院2009年1月至2013年12月收治的復雜脛骨平臺骨折患者94例，按照手術具體入路分為雙側(cè)組、前外側(cè)組和前正中組，比較三種入路手術相關指標、效果及感染情況。結果 三組手術時間無明顯差異（P＞0.05），雙側(cè)組術中出血量明顯高于其他兩組，前外側(cè)組引流量明顯高于其他兩組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；雙側(cè)組手術優(yōu)良率明顯高于其他兩組（P＜0.05），三組感染發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結論 復雜脛骨平臺骨折中三種入路均可取的較好效果，其中雙側(cè)入路效果相對更佳，但術中出血量較相對較高，臨床中需根據(jù)患者實際情況，選擇合適入路。

復雜脛骨平臺骨折；雙側(cè)入路；前外側(cè)入路；前正中入路

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節(jié)內(nèi)骨折，復雜脛骨平臺骨折多為高能量創(chuàng)傷，治療不當可引起膝關節(jié)強直、膝關節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥。手術是治療復雜脛骨平臺骨折的主要方案，臨床中手術入路方式有雙側(cè)入路、前外側(cè)入路和前正中入路［1］，為比較三種不同入路在復雜脛骨平臺骨折中的應用效果，特對我院收治的患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

表1　三組患者手術情況比較（）

表1　三組患者手術情況比較（）

注：與前外側(cè)組比較，aP＜0.05；與前正中組比較，bP＜0.05；與雙側(cè)組比較，cP＜0.05

組別　手術時間（h）　出血量（mL）　引流量（mL）雙側(cè)組（n=32）　1.8±0.4　313.2±43.6ab　117.9±43.0ab前外側(cè)組（n=31）　1.9±0.4　271.1±74.4bc　141.1±32.5bc前正中組（n=31）　1.9±0.3　254.1±66.1ac　133.0±25.1ac

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2009年1月至2013年12月收治的復雜脛骨平臺骨折患者94例，所有患者經(jīng)影像學檢查后均確診，其中男性54例，女性40例，年齡18～65歲，平均年齡（39.6±4.3）歲；高處墜落傷28例，高速車禍傷42例，其他情況24例；根據(jù)Schatzker對其進行分型，其中62例患者為Ⅴ型，32例患者為Ⅳ型。在入院時均伴有不同程度的半月板、關節(jié)內(nèi)韌帶以及血管神經(jīng)損傷，并均在受傷后3～11 d內(nèi)進行手術治療。按照手術具體入路分為雙側(cè)組（32例）、前外側(cè)組（31例）和前正中組（31例），三組患者基本資料各方面差異均不明顯（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：所有患者均在手術前進行影像學等一般常規(guī)檢查，對其損傷以及骨折的情況進行確定，對患部行消炎消腫治療，并進行皮膚清潔，準備好手術需要的器材，行常規(guī)消毒、鋪巾，選用腰麻，然后根據(jù)開始進行手術。

雙側(cè)入路組的手術方式為：麻醉后患者取仰臥位，采用后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)雙切口聯(lián)合入路，外側(cè)剝離脛骨前肌前側(cè)的止點銳性，內(nèi)側(cè)剝離部分鵝足附著部，兩切口各長12～15 cm，寬度保持8 cm以上，將整個脛骨髁顯露出來，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至脛骨內(nèi)側(cè)平臺的內(nèi)后側(cè)緣，骨膜下剝離顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺與內(nèi)后側(cè)緣，然后檢查半月板以及關節(jié)面塌陷及韌帶損傷情況，直視下用骨刀或剝離器撬撥復位關節(jié)面，并用克氏針臨時固定，透視滿意后采用雙鋼板螺絲釘進行固定。

前外側(cè)入路組的手術方式為：脛前外側(cè)斜切口長10～15 cm，向外側(cè)剝離顯露脛骨外側(cè)平臺，探查并修復半月板和交叉韌帶，在X線機透視下行牽引、頂壓、撬撥復位達到關節(jié)面平整，并于脛骨外側(cè)側(cè)髁安置L形支持鋼板或鎖定鋼板進行內(nèi)固定。

前正中入路組的手術方式為：麻醉后患者取仰臥位，取膝前正中單直切口或Y形切口，顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結節(jié)，半月板下橫行切開，由脛骨上段微偏脛骨嵴的外側(cè)入路，同時顯露脛骨結節(jié)和脛骨內(nèi)外髁，直視下撬撥關節(jié)面復位，植入自體髂骨或異體骨至關節(jié)面平整，采用L形支撐鋼板或高爾夫鋼板進行內(nèi)固定，透視確認關節(jié)面平整后，負壓引流。

術后常規(guī)抗感染、行功能鍛煉。每4周進行一次X線復查。

1.3觀察指標：在手術過程中觀察患者的手術時間、出血量、引流量以及感染等情況，采用HSS 膝關節(jié)評分對患者膝關節(jié)術后功能進行評價，評分項目包括疼痛、功能、活動度、肌力和穩(wěn)定性等，最高分100分，優(yōu)＞85分；良70～84分；中60～69分；差＜60分。

1.4統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0處理，患者手術時間、術中出血量及引流量以（）表示，膝關節(jié)HSS評分及感染發(fā)生情況以構成比表示，分別行t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1患者手術情況比較分析：三組患者的手術時間相比，差異無明顯差異（P＞0.05）；雙側(cè)組出血量高于前外側(cè)組和前正中組，前外側(cè)組引流量高于雙側(cè)組和前正中組，組間比較差異均具有（P＜0.05），具體結果可見表1。

2.2患者手術效果和感染情況比較分析：雙側(cè)組、前外側(cè)組與前正中組三組患者的手術評價優(yōu)良率分別為87.5%、70.97%和74.19%，其中雙側(cè)組最高（P＜0.05）；三組感染發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），具體結果可見表2。

表2　三組患者術后手術效果和感染情況比較

3　結　論

復雜脛骨平臺骨折是臨床上常見的脛骨平臺骨折類型，主要包括脛骨內(nèi)髁骨折、雙髁骨折及伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折，它在膝關節(jié)創(chuàng)傷關節(jié)內(nèi)骨折病癥發(fā)生中也占有較大的比例，如果不能得到很好的處理，則會對預后以及膝關節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響，因此其治療引起了廣大學者的廣泛關注和重視。合理的術前評估對于手術方法和入路的選擇具有很大的指導意義，不過在入路的選擇上往往存在一定的爭議。現(xiàn)在手術入路主要有前外側(cè)入路、前正中入路以及雙側(cè)入路這三種［2］，三種方法各有特點，其中前外側(cè)入路能夠避開脛前區(qū)的相對缺血區(qū)，充分暴露外側(cè)平臺及骨折端，這對于降低手術感染的發(fā)生率具有積極意義，但是其內(nèi)髁暴露則比較困難；前正中入路可以將雙側(cè)平臺同時顯露出來，能夠更好的進行手術［3］，并且后期行關節(jié)置換也比較方便，但是其比較容易發(fā)生感染；雙側(cè)入路能夠分顯露骨折端及內(nèi)外側(cè)平臺，對于骨折塊的復位具有良好的效果，其確切療效已有較多臨床實踐證實［4-5］，但是其切口較近，容易引起皮膚壞死癥狀。從我院的實踐結果來看，三組患者的手術時間無差異，雙側(cè)組出血量高于前外側(cè)組和前正中組，前外側(cè)組引流量高于雙側(cè)組和前正中組，雙側(cè)組手術優(yōu)良率明顯高于前外側(cè)組與前正中組，三組感染發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折治療中雙側(cè)入路、前外側(cè)入路和前正中入路三種手術方式治療效果均好，其中雙側(cè)入路手術治療效果最好，但是其出血量卻比較大，臨床治療中手術方式應根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)院條件進行合理選擇。

［1］周連軍，劉艷.三種手術入路治療復雜脛骨平臺骨折臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9（3）:63-64.

［2］劉國巖，劉彬，苗倍銘，等.不同手術入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究［J］.中外醫(yī)學研究，2012，31（26）:31-32.

［3］魏翔.不同手術入路對復雜脛骨平臺骨折療效的影響［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（36）:7653-7654.

［4］東靖明，孫翔，馬寶通，等.前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（2）:128-131.

［5］唐禮明，胡靖，劉立明，等.前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床分析［C］.安徽省醫(yī)學會骨科學第十三次學術會議論文集，2012:117-119.

R683.42

B

1671-8194（2015）17-0151-02