外展上舉旋轉推擠法治療肩關節脫位的對照研究

陳 巍　李 彬　李宣隆　汪永泉　吳 濱*

（瀘州市中醫醫院骨傷科，四川 瀘州 646000）

外展上舉旋轉推擠法治療肩關節脫位的對照研究

陳 巍李 彬李宣隆汪永泉吳 濱*

（瀘州市中醫醫院骨傷科，四川 瀘州 646000）

目的 比較外展上舉推擠法和手牽足蹬復位法治療肩關節脫位的療效，探索一種更加安全、有效的復位手法。方法 2011年7月至2014年7月，收治肩關節前脫位患者123例，年齡19～82歲，其中120例按隨機數字表法分為A組（實驗組 60例）和B組（對照組 60例）。實驗組采用外展上舉推擠復位法；對照組采用傳統手牽足蹬復位法，余3例同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復位者為C組，直接采用外展上舉推擠法。結果 對照組60例成功復位56例，1例導致醫源性外科頸骨折而最終改為手術治療，3例復位不能而采用外展上舉推擠法后成功復位；實驗組共60例均完成良好復位。結論 外展上舉推擠法整復肩關節脫位成功率高，患者痛苦少，復位方法易掌握，尤其對Hippocrates法不能成功復位者仍能取得較好復位效果。

肩關節脫位；正骨手法；病歷對照研究

肩關節脫位是臨床骨傷科常見病、多發病，占全身關節脫位的40% 以上［1］。多發生于青壯年，男性多于女性。肩關節由肩胛骨的關節盂和半球形的肱骨頭相連而成，是人體活動范圍最大的球窩關節。主要解剖特點：肱骨頭大，呈半球狀。關節窩小而淺，只能容關節頭的1/3或1/4，關節囊和韌帶較薄而松弛，關節囊前近唇處很薄弱，前下部只有盂肱韌帶的中部覆蓋，肩胛盂面向下傾斜45°，使肩關節的穩定性極度減弱。因此肩關節是全身最不穩定的關節。直接暴力或者間接暴力作用于肱骨頭，容易形成肩關節前脫位或后脫位。自2011年7月至2014年7月，我科診治肩關節脫位123例。進行對照研究，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年7月至2014年7月，收治肩關節前脫位患者123例，男72例，女51例；年齡19～82歲，均已排除同時伴有肱骨外科頸骨折情況，其中120例按隨機數字表法分為A組（實驗組 60例）和B組（對照組 60例）。實驗組采用外展上舉推擠復位法；對照組采用傳統手牽足蹬復位法，余同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復位者3例為C組，其中1例伴同側肋骨骨折，1例患肢彈性固定于上舉位，1例伴有同側肱骨干骨折，因難以采用足蹬法未隨機分組而直接采用外展上舉推擠法。

1.2方法

1.2.1對照組：采用傳統手牽足蹬法：患者仰臥于手術臺上，術者位于患側，雙手握住患肢腕部，上臂略外展，足跟置于患側腋窩，兩手沿上臂縱軸方向牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂進行復位。

1.2.2實驗組：采用外展上舉旋轉推擠法：患者取端坐位，術者立于患者傷側前方，一助手予以固定肩胛骨，防止旋轉，一助手立于高處，一手握住患肢腕關節上部，一手握其肘部，在肘關節伸直位下進行順外展方向上舉，至患肢與軀干形成一直線時施加一定牽引力，術者用雙拇指確認肱骨頭的位置并用力向上進行推擠，在推擠過程中助手將患肢向內外旋轉，可感覺明顯復位彈響，即可復位，最后將上臂緩慢平穩內收，使整個上臂緊貼胸壁，進行復位后檢查確認。

1.2.3肩關節復位標準：①檢查肩峰下空虛感消失，肩峰恢復飽滿狀態，觸診可及肱骨頭在關節盂內；②Dugas征（搭肩試驗）陰性，肩關節彈性固定消失；③X線檢查肩關節恢復正常結構。

2　結 果

A組（實驗組）共60例均完成良好復位；B組（對照組）60例成功復位56例，復位成功率93.33%，1例導致醫源性外科頸骨折而未能復位，發生率1.67%，3例復位不能而采用外展上舉推擠法后成功復位；C組3例為同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復位者，其中1例伴同側肋骨骨折，1例患肢彈性固定于上舉位，1例伴有同側肱骨干骨折，直接采用外展上舉推擠法復位，均成功復位。見表1。

表1　不同組別患者比較表

附典型病例：患者男性，42歲，車禍傷，入院診斷：左肩關節脫位伴肱骨中下段骨折，無神經損傷癥狀。直接采用外展上舉推擠法復位肩關節，同時對肱骨中下段骨折進行手法整復，小夾板外固定。見圖1和圖2。

圖1　復位前

圖2　復位后

3　討 論

祖國醫學對肩關節脫位認識源遠流長，最早文獻記載可見諸唐代藺氏《仙授理傷續斯秘方》：“凡肩甲骨出，相度如何整”。自唐以來，歷代醫家對肩關節脫位的手法整復總結了豐富的經驗并取得了良好的治療效果。如《普濟方·折傷門·肩胛骨脫落法》記載：“肩胛骨脫落法：令患者服烏頭散麻之，仰地上，左肩脫落者用左足蹬，……拿患者手腕近肋，用力倒身扯拽，再可用手按其肩上，用力往下推之。如骨入臼，用軟娟卷如拳大，墊于腋下?！?/p>

目前，肩關節脫位通常采取手法整復，手法整復研究也較多，國內對肩關節脫位的整復手法也形成了一些獨具特色的流派。而各種流派方法均出自傳統方法或由其中改良而來，常用的復位手法包括：牽引推拿復位法、手牽足蹬復位法（Hippocrates法）、牽引回旋復位法（Kocher法）、懸吊復位法（Stimson法）等。手牽足蹬復位法歷史最為悠久，臨床也最常采用。通常情況下能取得較好的復位效果，但臨床也常見部分患者采用Hippocrates法難以復位情況，趙鴻聲［2］等在整復1028例肩關節脫位時曾有32例曾采用此法復位失敗情況，發生率約3.11%。本組病例中60例采用此法其中4例復位失敗，發生率6.67%。而谷先光等［3］認為牽引足蹬復位法，是一種安全有效的方法，但需患者躺在床上，術者足蹬患者腋窩、牽引患肢并浙漸外展而復位。若患者健壯或術者體力相對較差時，單人操作，難免感到力不從心，且對于伴有肱骨大結節骨折或明顯骨質疏松脫鈣者，在牽引時過早內收，杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而肱骨頭為復位。醫源性損傷是Hippocrates法相對容易出現的并發癥，蘇士樂［4］等曾收治肩關節脫位嚴重醫源性并發癥患者10例。嚴紅勇［5］等采用足蹬法治療151例肩關節脫位時致4例醫源性肱骨解剖頸骨折，發生率為2.65%。而本研究中對照組60例發生1例醫源性肱骨解剖頸骨折，發生率1.67%，年齡為73歲女性患者，最終經手術內固定治療。可能與手法操作不當及絕經后婦女，明顯骨質疏松有關。

關節復位總的原則需遵循“按其原路返回”，現尚無某一種方法能對所有脫位進行復位。隨著對肩部解剖及創傷機制的進一步認識和臨床實踐，整復肩關節脫位的方法越來越多，但總的可以分為3種類型：①利用杠桿作用整復；②利用牽引整復；③利用重力整復。其實質均以對抗牽引為整復特點，或采用麻醉等各種方式使肌肉組織得到松弛。無論采用何種方法體位，均需注意腋部血管神經的保護，對于骨質疏松的患者更應選用適當的手法注意預防骨折。復位前詳細閱片，查找骨小梁的細微變化，注意及時發現同時存在肩關節脫位伴肱骨外科頸骨折情況。我們認為外展上舉旋轉推擠法治療肩關節脫位的作用機制主要是在上舉牽引的過程中肩部三角肌肱、岡上肌、二頭肌部分較放松，對抗了胸大肌及肩胛下肌的肌力。同時松解了肱二頭肌長頭腱，解除了此肌腱對肱骨頭的交鎖，并減少了肱骨大結節與關節盂緣之嵌壓力，同時牽引力直接作用于肱骨，迫使脫位之肱骨頭向外上方滑移靠近肩胛盂，暴露于腋前下，正對關節囊的破裂處。而此時將患肢進行45°內、外旋，尋找脫位的突破口，將肱骨頭向上推擠，則迫使破裂的關節囊通道開放，肱骨頭便可通過關節囊的破裂處滑入關節盂內。遵循了“按其遠路返回”的治療原則，減少了因杠桿作用力而導致醫源性骨折損傷的發生率。對于年老體弱難以端坐患者，也可采用仰臥位同法進行復位［6-11］。

外展上舉旋轉推擠法是治療肩關節脫位的有效方法，對于Hippocrates法不能復位之肩關節脫位仍然有效，而對于部分伴有臨近部位的骨折或損傷，如同側肋骨骨折、同側上肢骨折等患者，在Hippocrates法無法進行情況下，外展上舉旋轉推擠法仍為整復肩關節脫位的良好選擇。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2008:406-413.

［2］趙鴻聲，靖光武，張建軍.俯臥改良Hippocrates法整復肩關節脫位［J］.中國骨傷，2012，25（3）:256-257.

［3］谷先光，谷靜，孟慶山，等.介紹肩關節前脫位的簡易復位法［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（5）:593-594.

［4］蘇士樂，劉浩，章宏志，等.肩關節脫位醫源性并發癥失誤分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（18）:1433-1434.

［5］嚴紅勇，霍森.足蹬法治療肩關節脫位致醫源性肱骨解剖頸骨折4例［J］.中國骨傷，2012，25（8）:696-697.

［6］黨建軍.肩關節脫位手法復位35例［J］.陜西醫學雜志，2014，43（12）: 1657-1658.

［7］張鳳清，方軍，方萍.上舉內收旋轉整復手法治療肩關節脫位康復訓練的效果研究［J］.醫藥前沿，2014，4（32）:74-75.

［8］韓靖宇.牽引回旋法整復單純性肩關節脫位45例［J］.中國中醫藥科技，2014，21（2）:205-206.

［9］王云峰.手法整復兒童肱骨近端骨骺骨折伴肩關節脫位的臨床觀察［J］.中國醫藥指南，2014，12（2）:47-48.

［10］苗雙喜.中醫治療肩關節脫位60例［J］.世界最新醫學信息文摘（電子版），2014（4）:173-174.

［11］張健，李飛，劉燕雄.手法復位配合針灸對習慣性肩關節脫位患者的療效分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（6）:826-827.

The Control Study of Treatment for Shoulder Joint Dislocation by Abduction，Lifting，Push and Squeeze

CHEN Wei，LI Bin，LI Xuan-long，WANG Yong-quan，WU Bin
（Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medical，Luzhou 646000，China）

Objective To compare the clinical effect between abduction，lifting，push and squeeze method and Hippocrates，explore a safer and more effective way of replacement for shoulder joint dislocation. Methods From July 2011 to July 2014，123 patients with anterior dislocation of shoulder joint，ranging in age from 19 to 82.The patients were randomly divided into group A （treatment group，60 cases） and group B （control group，60 cases）. Treatment group were treated by abduction，lifting，push and squeeze. Control group were treated with Hippocrates. The other three cases with other injuries and special dislocation were put in group C，and they were treated by abduction，lifting，push and squeeze directly. Results 56 patients in control group got replacement.1 patient was operated because of latrogenic surgical neck of humerus. Three patients got replacement by abduction，lifting，push and squeeze after failing in reduction by Hippocrates. 60 patients in treatment group got replacement. Conclusion The method of abduction，lifting，push and squeeze has a high success rate of replacement for shoulder joint dislocation with less pain，and is easier to master，especially for the patient who can't get replacement by Hippocrates.

Shoulder joint dislocation； Bone setting manipulation； Case-control study

R681.7

B

1671-8194（2015）18-0001-02

四川省中醫藥管理局資助項目（課題編號：2010-50）