阿司匹林在心血管疾病防治中的研究進展

李先明　譚清華

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫院呼吸消化內科，湖北 武漢 430020）

阿司匹林在心血管疾病防治中的研究進展

李先明1譚清華2

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫院呼吸消化內科，湖北 武漢 430020）

心血管疾病；阿司匹林；防治

心腦血管事件已經成為全球居民的首要死亡原因。2008年《中國衛生事業發展情況統計公報》顯示，心血管疾病導致的死亡人數已占全國總死亡人數的40.27%，尤其35～54歲青壯年死亡人數增加最為迅猛。預防和治療心血管疾病已經刻不容緩。近年來，國內外學者對抗血小板藥物阿司匹林在心血管疾病預防作用的研究方興未艾，并且將其廣泛應用于臨床，在心血管疾病防治中，阿司匹林的重要作用也越來越受到重視［1］。

1　阿司匹林在心血管疾病二級預防中的研究進展

阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級預防的研究比較多，有多項研究結果證實了阿司匹林對心血管疾病二級預防的重要作用：2002年，ATC（抗血栓治療試驗協作組）發表了一篇薈萃分析［2］，該分析共納入287項臨床隨機試驗，結果顯示：在高風險患者中，接受抗血小板治療（阿司匹林）的患者，所有嚴重血管事件風險下降1/4。其中非致死性心肌梗死風險下降1/3、非致死性腦卒中風險下降1/4、而血管性死亡風險下降1/6。本次分析發現抗血小板治療分別能使不穩定心絞痛、冠脈血運重建、穩定型心絞痛患者心腦血管事件發生危險顯著降低分別達46%、53%、33%，說明阿司匹林能使此類高危人群獲益。阿司匹林對大多數類型的血管閉塞事件風險增高的患者均具有保護作用，包括那些患有急性心肌梗死或急性卒中、不穩定型或穩定型心絞痛、既往有心肌梗死、卒中或腦缺血、外周動脈疾病或心房顫動病史的患者，也就是說，阿司匹林可以保護各種心血管事件的高危人群。阿司匹林在慢性穩定型心絞痛患者心肌梗死患者的二級預防中，可使非致死性急性心肌梗死（AMI）的發病率降低39%，致死性急性心肌梗死的發病率降低34%，血管性死亡降低22%（P均＜0.001）［3］。基于上述研究，所以說，阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級預防已經明確。

2　阿司匹林在心血管疾病一級預防的主要進展

阿司匹林在心血管疾病一級預防方面的作用或者說是效益一直存在爭議［4］。全世界多國心血管疾病一級預防指南均推薦了阿司匹林。2004年，ATC對5個前瞻性隨機多中心：英國醫師研究（BMD）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級預防研究（PPP）、美國醫師研究（PHS）及血栓形成預防研究（TPT）。近期持續一年以上的臨床試驗，大約56000例心血管高危患者的臨床研究資料進行評價［1］，結果表明：在無動脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發生率下降，同時也大大降低了冠心病和心肌梗死死亡的危險性。2005年Ridker等［5］對39876例最初健康的女性（45歲或以上），隨機分組，隔日1次服用安慰劑或100 mg阿司匹林，10 d以后，顯示結果為：45～65歲女性，阿司匹林顯著降低首次卒中發生率17%，心血管事件減少9%。65歲以上老年婦女亞組分析結果顯示：阿司匹林顯著減少主要血管事件26%，降低心肌梗死發生率34%。因此說，阿司匹林用于女性人群主要獲益是減少缺血性腦卒中。Berger JS等對全部6項一級預防試驗的臨床資料進行分析［6］，結果表明：阿司匹林能顯著減少降低心血管病事件的發生，美國心臟協會（AHA）對于阿司匹林用于一級預防作出了具體的指導建議［7］：阿司匹林應考慮用于10年心血管事件危險≥10%的健康男性和女性。中華醫學會心血管病學分會于2005年發表了《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2005）》［8］，給出了阿司匹林在動脈硬化性心血管病中的臨床應用建議。2009年國際抗栓臨床試驗（ATT）協作組發表了另一薈萃分析［9］，該薈萃分析包括6項一級預防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項二級預防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風險為5.1%）。對一級預防試驗的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風險降低12%，這主要歸因于其使非致死性心梗風險降低23%，并且阿司匹林不增加出血性卒中風險，胃腸道和腦出血每年增加0.03%，但對血管性死亡無顯著影響（P=0.7）。該分析認為：由于阿司匹林的出血風險，不推薦用于一級預防。但是，美國預防署特別工作組（USPSTF）于2009年發布了阿司匹林用于心血管疾病一級預防的指南［10-11］：①45～79歲的男子，在降低心肌梗死的獲益超過增加胃腸道出血的風險時，推薦服用阿司匹林；②55～79歲的婦女，在降低缺血性腦卒中的獲益超過增加胃腸道出血的風險時，推薦服用阿司匹林；③在80歲以上老年人群眾，現有資料不足以評價阿司匹林用于一級預防的效益和風險；④不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預防心肌梗死。2012年抗栓治療與血栓預防（ACCP）發布了一篇臨床實踐指南［12］，阿司匹林用于心腦血管疾病一級預防再獲推薦：對于心血管疾病一級預防，年齡＞50歲且無心血管疾病癥狀的人群建議應用小劑量阿司匹林75～100 mg/d優于不用（推薦級別：2B）。新指南將“低危”人群的標準明確界定為：各相應年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低危”以外人群），如獲益大于風險，均應用75～100mg/d阿司匹林進行心血管疾病的一級預防，這是ACCP9的一個重要亮點。為了進一步合理規范我國心血管疾病一級預防，依據中華醫學會心血管病學分會2005年發表的《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2005）》，2011年《中國心血管病預防指南》［13］頒布，推薦如下人群：①高血壓患者，但血壓控制在150/90 mm Hg以下，同時具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病、年齡在50歲以上等情況之一者，使用阿司匹林75～100 mg/d進行一級預防。②10年缺血性心血管病風險≥10%的人群或合并≥3種危險因素者（血脂紊亂、吸煙、肥胖），≥50歲、早發心血管疾病家族史（男性＜55 歲，女性＜65歲發病史），使用阿司匹林75～100 mg/d進行一級預防。

3　阿司匹林在心血管疾病一級預防的最新指南

歐洲心臟病學會（ESC）于2014年7月22日發布了一篇有關阿司匹林心血管疾病（CVD）一級預防領域的指南意見書［14］，推薦在心血管疾病一級預防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為CVD風險率較高的患者。此類患者在該方案下出血事件風險率無升高，其中CVD高風險率定義為包括死亡、心梗及卒中在內的主要心血管事件數≥2/100患者年（PYs：person-years）。ESC新指南內容如下：①對于主要心血管事件數≥2/100患者年的患者群體，阿司匹林利大于弊。②對于主要心血管事件數＜1/100患者年的患者群體，阿司匹林受益不明顯。③對于主要心血管事件數處于1～2/100患者年的患者群體，可按圖1制定方案。

圖1　

4　結 語

減少心血管疾病的發生關鍵在于預防。心血管疾病一級預防，指疾病尚未發生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發病率。二級預防是針對已經確診的心血管疾病患者，旨在減少再發生心血管事件（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡）。在心血管疾病預防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。而且，阿司匹林在心血管疾病二級預防中的作用已經比較明確。國內外學術界對于阿司匹林在心血管疾病一級預防中的作用存在較多爭議。主要是因為阿司匹林的主要不良反應：胃腸道黏膜出血和腦出血。主要涉及評估阿司匹林應用的獲益/風險比。還有一個就是阿司匹林抵抗的問題，目前尚無關于阿司匹林抵抗的公認定義和診斷標準，其機制尚不明確。但是，從十多年以來，國內外學者對阿司匹林在心血管疾病的防治中的作用研究及推薦的用藥指南來看，除心腦血管疾病發病低危的人群，所有中、高危人群均應使用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預防，其效果毋庸置疑。

我國為心血管疾病發病大國，一級預防任重道遠，規范使用阿司匹林是心血管疾病一級預防的重要一環，嚴格篩選心血管疾病中高危人群，充分評估獲益/風險比，并依據整體心血管風險評估來使用阿司匹林是一級預防取得療效的關鍵。當然，對于心血管疾病的預防來說，推行健康的生活方式、有效控制危險因素、合理使用循證藥物，才能有效預防心血管疾病。

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A

1671-8194（2015）18-0034-02