保留掌指關節的拇指旋轉撕脫性離斷再植

葉鐵良

（固始縣人民醫院骨科，河南 固始 465200）

保留掌指關節的拇指旋轉撕脫性離斷再植

葉鐵良

（固始縣人民醫院骨科，河南 固始 465200）

目的 探討保留掌指關節的拇指旋轉撕脫性離斷再植的臨床療效。方法 通過對2007年2月至2013年11月在我院進行治療的52例拇指旋轉撕脫性離斷傷患者，采用移位環指掌側總動脈神經束的方式對拇指的血循環及感覺進行重建，保留拇指的掌指關節。結果 52例再植拇指全部成活，2例術后第2天發生血管危象，探查后解除。術后隨訪6～18個月，拇指恢復優良率82.3%。結論 采用保留掌指關節的拇指旋轉撕脫性離斷再植，可以最大限度的保留拇指的血液循環及感覺功能，同時可以使供區損失減少到最小，是一種安全可靠的再植方法，值得臨床廣泛推廣。

掌指關節；旋轉撕脫性離斷；拇指

隨著社會的發展和交通運輸、重工業等行業的日新月異，因暴力外傷導致的拇指旋轉撕脫性離斷傷逐漸成為臨床多發病［1］，若得不到及時妥善處理，將嚴重影響患者的生存質量。現階段臨床上治療方案較為繁雜，國內各種方法再植成功的報道也不少。國內同級別醫院多用血管、肌腱、神經的再植，從而使斷指恢復部分功能［2］。對骨支架的處理現基本以掌指關節融合為主［3］，但此種方法影響了再植拇指的功能和外形。對2007年2月至2013年11月在我院進行治療的52例拇指旋轉撕脫性離斷傷患者，行保留掌指關節的再植取得較好效果，為探討保留掌指關節的拇指旋轉撕脫性離斷再植的臨床療效，現回顧性分析此52例拇指旋轉撕脫性離斷傷患者的臨床資料，結合文獻報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：2007年2月至2013年11月在我院進行治療的52例拇指旋轉撕脫性離斷傷患者，男35例，女17例，年齡17～48歲，平均30.1歲。左拇指24例，右拇指28例，影像學資料顯示所有患者離斷平面均為掌指關節，關節囊韌帶損傷、掌指關節面完整22例，關節囊韌帶撕脫致缺損14例，掌指關節部分撕脫性骨折16例，致傷原因：機器絞傷16例，沖床擠壓離斷傷19例，皮帶絞傷14例，攪拌機攪傷3例；離離斷拇指缺血時間1～5 h。所有患者離斷拇指皮膚軟組織均有環形挫傷淤斑，神經血管從近端抽出1.5～4 cm，伸屈肌腱由腱腹聯合處撕脫出10～14 cm，指神經呈鼠尾狀，指動脈呈現緞帶狀。

1.2方法：在臂叢神經阻滯麻醉下，上肢行止血帶氣壓止血，徹底清創后，保留拇指伸屈肌腱約8～10 cm，用碘伏浸泡離斷拇指及手部5 min，然后生理鹽水沖洗，在鏡下清創，解剖拇指遠端抽出的血管、神經，修剪至正常部位。

1.2.1骨支架的處理：52例患者均保留掌指關節，其中31例斷面損傷輕，用一枚1.0 mm克氏針對掌指關節斜形固定，21例斷面損傷嚴重，皮膚軟組織缺損患者，斷面指骨截骨后保留掌指關節，在截骨處行交叉克氏針或“十”字鋼絲固定，用1.0 mm克氏針斜行固定掌指關節，修復兩側拇短展肌、拇收肌及掌指關節囊，保持關節的穩定性。

1.2.2肌腱修復：所有患者均用環指屈指淺肌腱轉位修復拇長屈肌腱，23例患者橈側腕短伸肌腱轉位修復拇長伸肌腱，29例患者取示指固有伸肌腱轉位修復拇長伸肌腱。

1.2.3神經血管修復：取橈神經淺支與拇指固有神經吻合，指背2條靜脈用靜脈分支進行吻合，34例行示指橈側固有動脈轉位修復拇指尺側固有動脈，18例取腕掌側靜脈橋接橈動脈鼻煙窩深支與拇指尺側動脈。

1.3觀察指標：觀察患者的臨床療效、愈合時間及不良反應發生率。療效判定標準根據《中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準》評定［4］。

1.4統計學處理：數據資料利用SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗表示，P＜0.05說明差異具有統計學意義。

2　結 果

52例再植拇指均成活，其中2例動脈危象，手術探查松解后恢復。患者12 d拆線，18 d后拔除固定克氏針，6～8周后拆除指骨內固定。術后均隨訪6～18個月，再植拇指基本保持拇指外形和功能，具有對指、外展功能，無萎縮，恢復痛、溫覺，兩點分辨覺為6～12 mm。患者術后在拇指功能上明顯優于術前，有統計學意義（P＜0.05）。療效評定見表1。

表1　術后患者的病情恢復情況

3　討 論

隨著工業生產的發展，拇指旋轉撕脫性離斷傷臨床上越來越常見。拇指旋轉撕脫性離斷的發生原因，一是由于這種工業設備的廣泛應用，增大了受傷的可能性。二是由于拇指為人體發揮上肢功能最重要的手指，利用率高，受傷也就首當其沖。由于拇指掌指關節在組織結構上相對薄弱，在該平面離斷概率較大，絕大多數的拇指受傷會累及此平面。拇指旋轉撕脫性離斷多是拇指被機器卷入，在旋轉和牽拉力作用下肌腱、神經及血管從近端不同平面撕脫離斷，本實驗52例均為此類損傷。本實驗52例患者均為掌指關節平面離斷傷。隨著顯微外科的技術發展，拇指旋轉撕脫性離斷再植成功報道較多［5］，特別是肌腱、神經及血管的轉位趨向合理，但骨支架的處理相對較少。早期利用掌指關節融合，但再植成活易喪失掌指關節，拇指短縮0.5～1.5 cm，很大程度影響再植拇指的外形及功能［6］。拇指掌指關節作為核心關節，在肌腱、血管及神經轉位移植重建的拇指旋轉撕脫性離斷再植中，不需要用短縮來達到吻合目的，因此我們應盡可能保留掌指關節。本組52例，42例不短縮保留關節再植，10例因皮膚缺損，用近節指骨部分截骨進行骨支架的處理［7］，充分保留了拇指的長度，且最大限度恢復功能，術后隨訪結果滿意。

值得注意的是對傷情正確進行評估，精心設計治療方案，對肌腱、神經及血管轉位做出詳細計劃；耐心徹底清創，以利于術后創面形成良好側支循環，減少術后發生血管危象機會；近節指骨截骨時，必須修復好關節囊、側副韌帶，注意兩側拇短展肌和拇收肌的修復［8］；離斷平面多見于掌指關節，對虎口有影響，因此較少選擇掌骨截骨，應選擇指骨截骨。

綜上所述，拇指掌指關節作為上肢人體上肢發揮功能的重要關節，當拇指掌指關節發生旋轉撕脫性離斷時，在兼顧肌腱、血管、神經等的基礎上，重點保留掌指關節，最大限度的保留拇指長度、盡可能的恢復拇指功能。

［1］李瑞華，闞世廉，高燕新.拇指旋轉撕脫離斷的再植術式改進［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）:1157-1160.

［2］劉剛義，席志峰.拇指旋轉撕脫性離斷再植方法的探討［J］.實用手外科雜志，2009，23（2）:79-81.

［3］劉國悍.手指末節斷指再植的臨床分析［J］.當代醫學，2013，19（31）: 9-11

［4］楊大威，佳軍.拇指旋轉撕脫離斷傷再植12例［J］.解剖與臨床，2010，15（5）:365-366.

［5］張文龍，高順紅，劉會仁，等.拇指旋轉撕脫性離斷的改良再植［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（5）:152.

［6］劉宇舟，芮永軍，糜菁熠，等.保留掌指關節的手指旋轉撕脫性離斷再植［J］.中華手外科雜志，2013，29（3）:188-189.

［7］龍文浩，封帆，謝統明，等.套狀撕脫性斷指再植42臨床治療措施分析［J］.當代醫學，2013，19（30）:52.

［8］趙風景，姚建民，馬亮，等.以尺動脈腕上皮支下行支為蒂的超長皮瓣修復手背缺損七例［J］.中華燒傷雜志，2012，28（2）:151-152.

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1671-8194（2015）18-0182-02