聚焦頸上“蝴蝶”結

■ 吳穎

吳毅：復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科主任醫師、教授、博士生導師。曾任中華醫學會腫瘤學會副主任委員，中國抗癌協會理事，上海醫學會腫瘤學會主任委員，上海抗癌協會秘書長。中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專業委員會常委。曾任腫瘤醫院副教授、教授、科副主任、主任、副院長等職。主持參與科研課題6項，曾獲國家科學進步三等獎、衛生部科學進步二等獎，國內外發表論文60余篇。

甲狀腺位于頸部氣管前下方，分左右兩葉，中間以峽部相連，形似一只紫蝴蝶貼在人體的頸部，是掌管著甲狀腺激素的“人體發動機”。然而這些年來，這只“蝴蝶”卻并不讓人安心，過去名不見經傳的甲狀腺癌突然頻發了，成為了公眾關注的聚焦點。有數據顯示，近兩年，甲狀腺癌的發病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一?？v觀甲狀腺癌年年翻新的發病數字，確實令人膽戰心驚。但這些數據同時也顯示出甲狀腺癌“溫和”的一面，在過去50年，甲狀腺癌的發生率雖然增長了3倍，但是其死亡率卻保持平穩。日益高發的甲狀腺腫瘤是不是意味著很多病患難逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？為此，本刊專訪了復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科主任吳毅教授。

《上海醫藥》：前段時間，“最新版中國癌癥地圖”被網絡廣泛轉載，甲狀腺癌迅速上升，成為最常見惡性腫瘤之一。您覺得甲狀腺癌發病率快速上升的原因是什么？

吳毅：在我年輕下鄉的時候，遇到一個腸穿孔的老先生，肚子疼得難以忍受，還挑著重擔在做重活，直到最后到家摔倒，此時腸已經穿孔了。在以前，很多患者得了病，確診之后就不繼續治療；或者有的甚至不知道自己得病了。然而隨著社會經濟的發展，居民對健康的關注程度明顯提高，更加重視疾病的早期篩查。在家庭收入多、受教育程度較高、全面醫療保險占比高的人群中，甲狀腺癌發病率更高。究其原因，與實施健康體檢、疾病早期發現不無關系。另一個層面，在經濟發展飛速的同時，疾病診療水平也日新月異，醫學檢測手法的進步讓很多之前隱匿的疾病浮出水面。甲狀腺癌雖說是癌癥，但是起病可以非常溫和。曾經，有一個日本的病理學家和一個北歐的病理學家分別做過這樣一個研究。對死于其他疾病的患者的甲狀腺病理切片做研究統計，科學家發現這其中北歐甲狀腺癌的發病率為36%；日本為28%。也就是說，也許甲狀腺癌陪伴患者整個人生旅途，也沒有被發現。但是現在隨著醫學檢驗的不斷發展，一些直徑僅有幾毫米的甲狀腺小結節也無處“藏身”。綜上所述，社會進步，人民生活水平的提高，疾病篩查的普遍和診療技術的發達等，也許是甲狀腺腫瘤迅速高發的真正原因。

《上海醫藥》：甲狀腺疾病有哪些分類？如何判斷甲狀腺結節的良惡性，有哪一些常用的檢查方法？甲狀腺疾病的高發是否與碘鹽、電離輻射、地域分布等因素有關？

吳毅：甲狀腺疾病的分類很簡單，大致為三類：1功能改變，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減弱；2炎癥，如亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）；3腫瘤，分為良性和惡性。

我們需要甄別甲狀腺腫瘤哪些是良性，哪些是惡性；哪些必須手術，哪些不用手術。數據顯示，所有的甲狀腺結節里面10%~15%是惡性。如何鑒別？檢查甲狀腺結節的方法可以有影像定位、細胞病理和分子靶向多層次診斷。超聲檢查在甲狀腺癌診斷體系中不可或缺。由于B超檢查具有價格低廉、無創和可反復性，受到病患的廣泛接受。細針穿刺細胞學檢查是甲狀腺結節良惡性評估方法中最具敏感性和特異性的。然而，此項技術受到傳統理念影響和醫院技術條件的限制，在國內并未得到廣泛的開展。事實上，至今并沒有一例病患被發現是由細針穿刺引起癌癥播散的。超聲檢查懷疑是惡性的，細針穿刺檢查后，有43.4%為良性，極大避免了過度治療?！俺?細針穿刺”被譽為甲狀腺良惡性腫瘤判斷的金標準。分子診斷是最新的甲狀腺癌的診斷方法。分子診斷已經滲透到臨床的各個領域，如乳腺癌、肺癌、淋巴癌、胃腸癌等，不僅引領臨床診斷、預后評估進入基因分析時代，而且充分體現診治個體化、指導靶向治療。對于甲狀腺癌，分子診斷的優勢尤其體現在對細針穿刺診斷不明確的甲狀腺結節術前進一步評估惡性風險提供了可能。

在甲狀腺疾病發病率增加之后，更多大眾關心其發病率與碘鹽的關系。碘是人體必需的元素，可以用來生成甲狀腺激素，以調控細胞代謝、神經性肌肉組織發展與成長。碘在人體中最集中分布在甲狀腺內。人體攝入碘應該因人而異，做到合理攝入。自從用了碘鹽以后，甲狀腺未分化癌越來越少見，碘鹽的使用可以說導致了甲狀腺疾病譜的改變。正常人要避免完全不攝入碘和大量攝入碘兩個極端，因為低碘和高碘都會增加甲狀腺癌的患病幾率。生活在西北地區的人們，由于水中碘的含量很少，所以應該在日常生活中注意碘的攝入，避免“大脖子病”的發生。而沿海地區的人們因為所處環境不缺碘，因此要適當減少食用海鮮類食品。孕婦則需要在懷孕期間多攝入一些含碘食物，有利于胎兒的甲狀腺細胞發育和智力發展。

電離輻射是目前唯一確定的致甲狀腺癌危險因素，如原子彈爆炸、前蘇聯切爾諾貝利核泄漏事故等災難性事件等。另外兒童期接觸診斷性放射線檢查與成年后甲狀腺癌發病、既往頭頸部放射性接觸史與甲狀腺癌的發病均存在關聯。

第三個被提及的原因是地域分布。地域，除了常見的缺碘、富碘之外，還有一個很重要的原因是家族性。比如溫州是甲狀腺癌高發的城市，我們會發現，溫州等地喜歡本地人聯姻本地人。這樣的聯姻使得溫州人的勤奮、刻苦、精明等優點得到遺傳，也使得一些疾病呈家族性趨勢發展。

《上海醫藥》：我們了解到，您在前人研究的基礎上，把甲狀腺癌根治術做得出神入化，特別是在中央區淋巴結清掃術的規范化應用和國內的推廣方面作了大量工作，這個手術在國內曾一度遭到非議。請問您是如何開展基礎研究和臨床病例研究，最后使大多數醫生接受了這一臨床概念？

吳毅：美國甲狀腺學會（ATA）的指南里，認為甲狀腺癌直徑大于4 cm再做預防性中央區淋巴結清掃術。國外的很多文獻對這個觀點也各持己見。我們臨床治療發現，微小癌中央區淋巴癌轉移也很多。所以我們主張對所有的甲狀腺癌全部做中央區淋巴結清掃，這樣會很容易產生兩個并發癥，1是甲狀腺旁腺受損傷，2是喉返神經損傷。喉返神經和甲狀旁腺的保護一直是甲狀腺術中最關注的焦點問題。我們堅持要做，我常在各種會議及論文中提及中央區淋巴結清掃術的意義：第一，清掃術后，若是頸側區再出現淋巴結，此時我們可以避免二次中央區手術，有效避免了喉返神經和甲狀腺旁腺的損傷；第二，有利于臨床疾病分期；第三，可以預測頸側區的淋巴結轉移的可能性。所以基于這樣的意義，只要手術技術到位，就不怕這些后遺癥的發生。現在已經被列入《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》，這也是我們國家的指南與歐美的指南相比的特色所在。此外，我認為甲狀腺規范化治療中重要的，需要做到“兩個至少”。第一，如果甲狀腺病灶在一側的話，至少要做甲狀腺一側的腺葉切除；第二，至少要做中央區淋巴結的清掃。

《上海醫藥》：您作為一個腫瘤醫院的醫生，如何來看待現今的醫患矛盾，您認為作為一個好醫生的標準應該是什么？

吳毅：我認為我們現在的醫生忽略了一點。我們每天都辛勤的兜轉于門診、查房和手術，卻沒有花很多時間去給老百姓做科普。如何對患者、對老百姓，用簡單的語言深入淺出的講解醫學知識，是醫生的一種責任。尤其是一些大牌專家，更應該多說或多寫，通過媒體傳播給老百姓。這同時也是媒體應盡的責任和義務，而不應該將更多的筆墨去著力宣傳、激化和擴大醫患矛盾。我非常理解患者，排了很長的隊伍掛號、門診，見到醫生只是幾分鐘，又將花很多時間去排隊檢查。太多的排隊和等待，讓本就不舒適的身體又平添了心情的不舒暢。所以一般我都建議患者先去門診將必要的B超和驗血檢查做完，再來看專家門診。這樣，醫療資源可更加合理地利用，對于患者也可以相對節約時間和金錢。另一個層面，醫患矛盾的起點在于當今社會中醫生不被尊重。頻頻發生的傷醫案，不但使廣大的醫務人員蒙上了陰影，如臨深淵如履薄冰，行醫成了一件危險的事情，其最終傷害的只會是每一個患者。我的父親是一名醫學院教授，我從小生活在醫院的環境中。那時候，從未聽說有醫生被病患打，對醫生很是尊重。在國外，醫生社會地位也很高，人們聽說你是外科醫生會肅然起敬，因為培養一個外科醫生是極其不容易的。

冰心老先生有一句著名的話“有愛就有了一切”。作為一個醫生，在崗位上，只有對患者有真愛，才能做好醫生。去年最后一天我去查房的時候，和一個患者交代出院注意事項，患者的一句話讓我感覺心中一股暖流。患者說“吳醫生你自己也要保重，我們患者很需要你”。只是一句簡單的話，并非代表多少金錢和榮譽，讓我覺得我的辛苦與付出都值得。“有愛就有了一切”，醫患共同的敵人是疾病，醫患彼此雙方應該互相尊重、互相理解！