192例骨質疏松癥患者社區門診與家庭相結合管理效果分析*

雷云 李覓瓊 楊芳 劉仲華 劉俸昌 林寰東

（上海市普陀區長風街道長風社區衛生服務中心 上海 200062）

骨質疏松癥是一高發病、高致殘、高致死和高費用的常見慢性代謝性疾病。目前，全世界約有2億人患骨質疏松癥，其發病率已躍居世界常見病的第7位[1-2]。有研究預測，至2050年我國50歲以上人群髖部骨折患病數將達590.8萬人，椎體骨折將達4 850萬人，全球髖部骨折有一半發生在亞洲[3]。因此，建立可操作且適宜推廣的社區骨質疏松癥綜合管理新模式，提高社區骨質疏松癥的管理覆蓋率及規范管理率，對減少骨折的發生率，提高患者的生活質量，降低醫療費用支出具有重要意義。本研究以2012年長風社區192例骨量低下和骨質疏松癥患者為對象，通過2年的骨質疏松社區綜合干預，評析其效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

根據2009年9月-2010年12月長風社區常住居民骨健康流行病學調查結果， 2012年1月我們采用按居委整群抽樣的方法，隨機選取長風二村第一和第二居委會年齡45～75歲、骨量低下和骨質疏松患者共192例，其中女162例，占84.38%；男30例，占15.62%。干預時間為2年。干預對象的年齡、性別、體質指數（BMI）分布見表1。

表1 干預對象的一般情況(x ±s )

入選標準：T值（T-score）<-1 DS；長期在本社區居住，且能夠完成系統隨訪者的居民，每位受試者均簽定知情同意書。排除標準：連續半年以上不在本社區居住，或無法完成系統隨訪者，因疾病或其他原因中斷隨訪者。T值=（被檢者的骨密度-同種族同地區青年人峰值骨密度的平均值）/同種族同地區青年人峰值骨密度的標準差。

1.2 干預方法

1.2.1 骨質疏松管理模式的建立

將中心全科團隊與骨質疏松癥?？崎T診進行整合，成立由三級醫院專家、全科醫師、公衛醫生、全科護士及患者（包括家屬）共同組成的骨質疏松癥管理團隊。對干預患者進行骨質疏松癥相關信息的問卷調查，同時采用國際流行的骨質疏松生活量表（QUALEFFO-41）進行生活質量評分，建立骨健康檔案及簡易病歷，制定個體化的干預方案。

1.2.2 骨質疏松社區干預方案

1）建立骨質疏松專病門診、咨訊與預約系統

中心設有“慢性病小屋”，每周開設3 d專病門診，每位入選患者分別與全科醫生結對，實行醫生與患者點對點聯系，評估病情并進行相應藥物治療。由全科護士負責隨訪信息的收集和錄入，進行定期電話隨訪與門診預約。對嚴重骨質疏松（T＞-2.5 SD）者由醫護人員定期或不定時上門隨訪，針對問題隨時調整干預計劃或適時轉診。

2）非藥物綜合干預（個性化指導）

以患者及其家庭為單位，制定個體化的運動方案，減輕體重、進行有氧耐力訓練、增強肌力運動、開展平衡與靈活性訓練（如骨質疏松啞鈴保健操）、均衡營養指導（每日服用推薦劑量的鈣劑和維生素D）、戒煙限酒、每年行骨密度檢測、評估骨質疏松的繼發性原因及骨折相關危險度。鼓勵患者家屬共同參與骨質疏松的防治活動，為患者康復提供支持環境。根據家庭的健康狀況和骨質疏松的危險因素，制定家庭健康目標和管理措施，建立健康生活方式，降低骨質疏松的發病率和致殘率。

3）健康宣教

進行骨質疏松癥防治知識的強化教育，形式包括講課、咨詢、板報和發放宣傳資料，每季度開展1次。授課者為三級醫院專家和全科醫生。在干預過程中，向不同的干預對象提供有針對性的臨床骨質疏松防治建議。

4）建立患者俱樂部，開展同伴教育

為提高患者自我管理能力，社區成立了骨質疏松俱樂部，引入同伴教育。有興趣的家屬也可加入，以提高患者的積極性及管理依從性。每季度活動1次，活動過程中發放自制簡單的問詢表，內容包括患者對所患疾病知曉度、就診率、治療依從性、生活方式和認知行為的變化、對醫生滿意度等。

1.3 效果評估

干預前后對干預對象作自身骨密度檢測。采用雙能X線骨密度儀（Lunar IOXA，美國GE公司），檢測部位為腰椎1~4和左右股骨頸[4]。測定由專人負責，檢查前進行儀器常規校正，符合質控要求。檢測時間分別為2010年（流行病學調查時）、2012年3月（干預前）及2014年4月（干預后）進行3次骨密度檢查；同時采用國際流行的骨質疏松生活量表(QUALEFFO-41評分法)進行評分，進行干預前后平均分值比較。

1.4 統計方法

用Microsoft Excel 2003建立數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行分析；統計描述時連續性變量以表示；采用的統計分析方法為t檢驗或方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后生活質量比較

192例干預對象干預后QUALEFFO-41量表的疼痛、日常生活、家務勞動、日常運動、社會功能、精神狀態、總體感覺7個領域平均分值均有下降（P<0.05），其中疼痛、日常活動、家務勞動、日常運動、精神狀態5個領域下降明顯，前后比較差異均有統計學意義（P<0.001）。41個單項前后比較，其中日常運動領域中上樓梯和外出次數2項，社會功能領域中去娛樂和親密朋友2項，精神狀態領域中感覺孤獨、體力充沛、將會依賴3項，干預后得分雖下降，但差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

表2 干預對象干預前后生活質量比較(x ±s )

2.2 干預前后腰椎及左、右股骨頸骨密度比較

干預前干預對象腰椎及左、右股骨頸的骨密度平均值呈下降趨勢，干預后干預對象腰椎及左、右股骨頸的骨密度呈上升趨勢（表3）。

表3 干預前后腰椎及左、右股骨頸骨密度比較（g/cm2 ，x±s ）

2014年與2012年骨密度平均值比較，干預對象的L1～L4、左右股骨頸的骨密度平均值均呈上升趨勢，其中腰椎骨密度上升更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；左右股骨頸的骨密度平均值雖有上升，但差異無統計學意義（P>0.05，表4）。

表4 不同時段腰椎及左、右股骨頸骨密度變化值比較(x±s )

3 討論

隨著人口老齡化程度的加劇，患骨質疏松癥的人數也在增加，骨質疏松癥已成為我國嚴重威脅老年健康的公共衛生問題[5]。目前還沒有安全有效的根治方法，因此骨質疏松的早期預防、早期干預成為當前工作重點。本研究以全科醫生團隊為基礎，以建立骨健康檔案為切入點，成立骨質疏松癥管理團隊，采取以骨質疏松癥患者（包括家屬）為中心，針對患者制定個體化的干預方案，深入家庭開展健康教育、健康促進和治療干預等方法，對社區骨質疏松癥進行全程動態管理及效果評估。同時強化家庭支持系統、建立骨質疏松癥患者俱樂部，開展同伴教育，挑選若干有一定文化背景，具有較強責任心，并對自己所患疾病有較多心得體會的患者，與醫生、護士一起對骨質疏松患者進行健康教育，從而增強了說服力、提高了患者自我管理能力及治療的依從性。同時，重視對骨質疏松癥家庭成員的健康教育，使每個家庭成員意識到預防骨質疏松的重要性，督促患者堅持社區治療，采取更加健康的生活方式。

研究結果顯示，干預后患者的生活質量得到改善，尤其在疼痛、日?；顒?、家務勞動、日常運動等方面改善明顯，但對精神狀態及社會功能的某些項目影響不大，可能與干預時間較短、干預對象年齡偏大有關，有待進一步隨訪觀察。經過兩年時間綜合干預，患者腰椎的骨密度平均值較干預前有明顯的升高，具有統計學意義，而左右股骨頸骨密度的平均值雖有上升，但無統計學意義。分析原因，可能是中老年患者受椎體終板增生、椎間盤鈣化、骨刺形成等影響，常致后前位L2～4骨密度增高，部分掩蓋了骨量丟失；而髖部隨增齡骨量丟失不受異位鈣化和增生的影響[6]，導致腰椎的干預結果優于雙側股骨頸。由于干預時間尚短，樣本量較少，有待于進一步擴大樣本量，延長干預時間進一步隨訪觀察。

研究表明，采用以家庭醫生團隊為形式的服務模式，采取社區門診和家庭相結合的服務方式，開展集健康教育、咨詢與預約、同伴教育、康復鍛煉、生活方式指導、定期體檢等為一體的社區慢性病管理新模式，有利于提高社區居民對骨質疏松癥的防治意識和疾病自我管理能力，有利于提高骨質疏松的防治效果和改善患者的生活質量，是一種可操作且適合推廣的社區慢性病管理新模式。該模式可應用于社區其他慢性病，進一步提高社區慢性病管理的水平。

[1] 肖建德. 實用骨質疏松學[M]. 北京: 科學出版社, 2004: 5.

[2] 戴如春, 張麗, 廖二元. 骨質疏松的診治進展[J]. 中國醫刊, 2008, 43(4): 4-6.

[3] 中國健康促進會骨質疏松防治編委會. 骨質疏松癥中國白皮書[J]. 中華健康管理學雜志, 2009, 3(3): 148-154.

[4] 劉忠厚, 楊定焯, 朱漢民, 等. 中國人骨質疏松癥建議診斷標準(第二稿)[J]. 中國骨質疏松雜志, 2000, 6(1): 1-3.

[5] 龍菊華, 吳遼芳, 于平平. 健康教育對原發性骨質疏松癥患者生命質量的影響[J]. 中國醫學工程, 2005, 13(6): 669.

[6] 陳志信, 徐香玖, 黃剛, 等. 老年人腰椎和髖部骨密度測定T評分的一致性比較[J]. 中華老年醫學雜志, 2003, 22(6):342-344．