Stanford B型主動脈夾層腔內修復術后死亡原因分析

王國權，　翟水亭，　李天曉，　逯黨輝，　王　博，　張東賓，　史帥濤，　張志東，梁　凱，　符曉陽，　張克偉，　李　坤，　李衛(wèi)校，　陳瑞陽

·血管介入Vascular intervention·

Stanford B型主動脈夾層腔內修復術后死亡原因分析

王國權，翟水亭，李天曉，逯黨輝，王博，張東賓，史帥濤，張志東，梁凱，符曉陽，張克偉，李坤，李衛(wèi)校，陳瑞陽

目的分析胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層后患者死亡及其原因。方法2004年2月至2014年12月，462例復雜性Stanford B型主動脈夾層患者在河南省人民醫(yī)院接受TEVAR術治療，其中男387例，女75例，平均（53.3±13.5）歲（18～89歲）。統(tǒng)計TEVAR術后患者死亡情況，并分析可能的致死原因。結果TEVAR術后患者死亡7例（7/462，1.52%），其中男性5例，女性2例。可能的致死原因：夾層破裂3例（3/462，0.65%），腸道缺血2例（2/462，0.43%），呼吸功能衰竭1例（1/462，0.22%），心源性猝死1例（1/462，0.22%）。結論TEVAR術治療復雜性Stanford B型主動脈夾層安全有效，術后住院病死率較低。夾層破裂和腸道缺血為主要致死原因，值得臨床關注。

Stanford B型主動脈夾層；胸主動脈腔內修復術；圍手術期；死亡原因

主動脈夾層最常見死亡原因為夾層破裂［1］。目前對非復雜性Stanford B型主動脈夾層首選內科保守治療，對復雜性Stanford B型主動脈夾層則建議積極手術干預［2-3］。既往外科開放手術治療主動脈夾層伴隨較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率［4-6］，而胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療及其安全有效性、持久性愈來愈受到關注。本研究就復雜性Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR圍術期術后死亡情況，分析TEVAR術安全性，為臨床治療提供依據。

1　材料與方法

1.1患者基本資料

2004年 2月至2014年 12月，462例復雜性Stanford B型主動脈夾層患者在河南省人民醫(yī)院血管外科接受TEVAR術治療。其中男387例，女75例；年齡18～89歲，平均（53.3±13.5）歲。不同患者臨床表現各異，如劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓、內臟動脈或肢體動脈缺血、聲音嘶啞以及夾層先兆破裂等。

1.2術前準備

所有患者術前均接受16排或64排CTA機全主動脈軸位掃描及三維重建（主動脈弓上血管分支，尤其是雙側椎動脈），確定主動脈夾層第一破裂口位置及與左鎖骨下動脈關系、是否存在其它破口、主動脈弓形態(tài)及病變累及范圍，準確測量升主動脈、主動脈弓部、弓降部及降部主動脈直徑，了解重要臟器血供情況、雙側股動脈條件等重要信息，并根據測量結果初步選定所需胸主動脈覆膜支架，如Valiant（美國Medtronic公司）、Zenith（美國Cook公司）、E-vita（德國Jotec公司）、Hercules-T（上海微創(chuàng)醫(yī)療公司）和Ankura（先健科技深圳公司）支架等。

1.3TEVAR術

常規(guī)選擇全身麻醉，左側橈動脈或肱動脈穿刺置入5 F橈動脈鞘管，普通泥鰍導絲引導下將金標記豬尾導管送至升主動脈，連接高壓注射器（呼吸機暫停）造影2次，分別顯示主動脈弓部及腹主動脈重要臟器血供情況；分離右側或左側股總動脈（有時股總動脈較細，則切口向上延伸并分離出髂外動脈），預置阻斷帶，置入6 F股動脈鞘管，導絲引導下導入5 F獵人頭導管（僅有真腔顯影時選擇豬尾導管），逆行造影尋找主動脈真腔，直至將導管送至升主動脈，反復確認真腔無誤后置換Lunderquist導絲（美國Cook公司），覆膜支架沿導絲送至主動脈弓部，定位準確后逐節(jié)完全釋放支架；小心將輸送系統(tǒng)回收入鞘并后撤至支架下方，分別行胸主動脈及腹主動脈造影，并與支架植入前作比較，重點了解第一破口及假腔封閉情況，支架形態(tài)、頭臂干血管顯影情況、有無Ⅰ型內漏、真腔恢復狀況，是否存在其它破口、假腔逆向顯影及腹部重要臟器血供改善情況等，若第一破口及假腔封閉良好，腹部重要臟器血供得以改善，則拔出輸送鞘；5-0無損傷血管縫線縫合股動脈，逐層縫合血管鞘膜、皮下組織及皮膚。

術后持續(xù)監(jiān)護患者生命體征，血壓控制在120/ 80 mmHg上下（1 mmHg=0.133 kPa），維持水、電解質平衡，營養(yǎng)支持，抗生素、胃黏膜保護藥物等應用。

1.4術后隨訪

所有患者均于術后1周，出院后3、6、12個月，以后每年接受CTA復查，了解患者有無臨床癥狀、血壓控制情況等。若患者出現臨床癥狀，如胸背痛等，需要住院觀察。若與之前CTA比較有新變化，如假腔增大等則行DSA檢查，判斷是否需再次手術干預。

2　結果

462例復雜性Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術后死亡7例（表1），病死率1.52%。其中男性患者死亡5例（1.29%），女性患者2例（2.67%）。可能的致死原因中，夾層破裂致死占首位（3例，0.65%），其次為腸道缺血（2例，0.43%）、呼吸功能衰竭（1例，0.22%）、心源性猝死（1例，0.22%）。

表1462例TEVAR術后死亡患者基本情況

3　討論

一項來自急性主動脈夾層國際注冊組織（IRAD）的研究報告顯示，TEVAR術治療復雜性Stanford B型夾層的住院病死率約為10.6%，遠低于外科開放手術住院病死率33.9%，與內科保守治療非復雜性 B型主動脈夾層患者病死率8.7%近似；TEVAR或開窗手術后腦血管意外和（或）持續(xù)存在的內臟動脈缺血是致死主因，而主動脈破裂則是最常見死因；僅就短期效果看，TEVAR術將復雜性B型夾層患者病死率降低至保守治療非復雜性夾層患者死亡水平，且遠低于外科開放手術患者病死率［7］。另一項系統(tǒng)回顧性Meta分析結果顯示，TEVAR術后和外科開放手術后30 d病死率分別為5.8%和13.9%，1年病死率分別為16%和21.9%，2～3年病死率分別為23%和24.8%；與外科開放手術比較，TEVAR術可有效降低術后早期病死率，在降低截癱、輸血、止血引發(fā)二次手術概率、心臟并發(fā)癥、肺炎以及住院天數等方面的優(yōu)勢明顯［8］。本研究顯示，462例復雜性Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術后住院病死率為1.52%（7/462），其中男性5例，女性2例；致死原因依次為夾層破裂（3例）、腸道缺血（2例）、呼吸功能衰竭（1例）、心源性猝死（1例）。

本研究中術后住院致死原因中夾層破裂占首位（3/462，0.65%），2例為TEVAR術后接受胸腔閉式引流患者。其中1例為45歲男性，發(fā)病3 d入院，伴有左側大量胸腔積液、肺不張；入院后3 d全身麻醉下接受TEVAR術，手術順利，麻醉蘇醒前作左側胸腔閉式引流，首次引流出暗紅色血性積液約500 ml，返回病房后24 h內間斷引流出約1 000 ml血性積液；術后36 h突發(fā)心臟呼吸驟停，積極搶救無效后最終死亡。死亡原因考慮夾層破裂所致，最直接證據是引流瓶中血性積液短時間內大量增加。另1例患者為45歲男性，胸悶癥狀明顯，高流量吸氧（面罩吸氧，10 L/min）情況下氧飽和度維持在75%～85%，CTA顯示主動脈弓降部真假腔直徑之和接近80 mm，同時伴有左側大量胸腔積液，左肺不張（圖1①②）；入院后3 d接受TEVAR術和左側胸腔閉式引流，嚴格按照閉式引流原則進行引流和管理，引流初期胸悶癥狀明顯緩解，氧飽和度達到90%以上，術后7 d復查CTA提示假腔大部分血栓化，主動脈弓降部真假腔直徑之和較術前減小，左側胸腔積液量明顯減少，左肺不張情況明顯緩解（圖1③④）；但不幸的是，該患者術后8 d突然出現血壓下降，查血常規(guī)提示失血性休克，遂即刻給予輸血等抗休克治療，治療期間血壓曾一度平穩(wěn)，但于次日夜間突然病情加重，最終死亡。這2例死亡患者的警示作用在于，對急性期夾層伴大量胸腔積液患者，是否能行閉式引流？3例胸腔閉式引流，結果2例死亡，僅1例存活，如此高的死亡比例是否皆歸因為閉式引流惹的禍？如果不能引流，胸腔積液及肺不張問題又該如何解決？這些確是值得考慮的問題。夾層破裂成為本組患者首位致死原因，也在提醒一個事實，即TEVAR術能夠有效降低復雜性Stanford B型夾層患者死亡風險，卻不能完全阻止夾層破裂事件發(fā)生。正如有文獻提示，一旦形成夾層，則終身為夾層［9］。

圖1　1例TEVAR術后夾層破裂致死患者CTA圖像

IRAD研究報告顯示，TEVAR術治療復雜性Stanford B型主動脈夾層患者致死原因中腸道缺血占15%［10］。本研究中腸道缺血致死2例，占28.6%（2/7）。由于腸系膜上動脈屬于終末血管，一旦發(fā)生缺血，很難在短時間內形成交通血管或恢復血供，而腸道壞死引發(fā)感染性休克、短腸綜合征等諸多問題很難得到妥善解決，患者生存機會大大降低。因此，重視內臟動脈尤其是腸系膜上動脈血供，對于Stanford B型主動脈夾層患者至關重要。

本研究中有1例患者因呼吸功能衰竭死于TEVAR術后10 d。該患者為30歲男性，河南豫東平原地區(qū)人，發(fā)病前曾在高原地帶西寧工作4年，有6個月高血壓病史，最高時收縮壓達到180 mmHg，血壓控制不佳，后以突發(fā)劇烈胸背部疼痛2 d為主訴入院并確診為復雜性Stanford B型主動脈夾層，其主動脈弓降部真假腔直徑之和接近80 mm，左側大量胸腔積液導致肺不張，右側少量胸腔積液，胸悶癥狀明顯，高流量面罩吸氧下氧飽和度低于90%，氧分壓也僅為50 mmHg；入院4 d成功實施TEVAR術，術后呼吸困難癥狀無明顯緩解，術后7 d呼吸困難加重，遂復查CTA提示支架位置良好，假腔大部分血栓化，第一破口封閉完全，部分血流由支架下方破口反流進入假腔，左側胸腔積液與術前比較未明顯減少，右側胸腔積液明顯增多，最終因呼吸功能衰竭死亡。

主動脈夾層患者胸痛鑒別也是值得關注的問題之一［11］。本組許多患者TEVAR術后發(fā)生的持續(xù)胸痛與冠心病直接相關。本組1例56歲男性慢性夾層患者伴有冠心病病史數年，因胸痛急診入院，4年前曾接受冠狀動脈支架成形術，真假腔直徑之和最大處接近70 mm，成功接受TEVAR術后恢復尚可，術后氧飽和度（鼻導管吸氧，2 L/min）波動于90%上下，但術后5 d突然出現煩躁，繼而心臟驟停，隨后自主呼吸停止，最終搶救無效死亡。分析致死原因，心源性猝死可能性最大［1］。

綜上所述，TEVAR術治療復雜性Stanford B型主動脈夾層安全有效，術后住院病死率較低。夾層破裂和腸道缺血為主要致死原因，值得臨床關注。

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Analysis of the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after endovascular repair

WANG Guo-quan，ZHAI Shui-ting，LI Tian-xiao，LU Dang-hui，WANG Bo，ZHANG Dong-bin， SHI Shuai-tao，ZHANG Zhi-dong，LIANG Kai，FU Xiao-yang，ZHANG Ke-wei，LI Kun，LI Wei-xiao，CHEN Rui-yang.Department of Vascular Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

ZHAI Shui-ting，E-mail：zhaishuiting2008@163.com

ObjectiveTo analyze the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）.MethodsDuring the period from February 2004 to December 2014，a total of 462 patients with complex symptomatic Stanford type B aortic dissection underwent TEVAR at Henan Provincial People's Hospital.The patients included 387 males and 75 females with a mean age of（53.3±13.5）years old（range 18-89 years）.The occurrence of death after TEVAR was calculated，and the possible causes for death were discussed.ResultsAfter TEVAR death occurred in seven patients（7/462，1.52%），including 5 males and 2 females.The possible causes of death included rupture of dissection（3/462，0.65%），intestinal ischemia（2/462，0.43%），respiratory failure（1/462，0.22%）and cardiac sudden death（1/462，0.22%）.ConclusionFor the treatment of complex Stanford type B aortic dissection，TEVAR is safe and effective；and the postoperative hospitalization mortality is lower.The main causes of death are rupture of dissection and intestinal ischemia，which is worthy of clinical attention.（J Intervent Radiol，2015，24：950-953）

Stanford type B aortic dissection；thoracic endovascular aortic repair；perioperative period；cause of death

R541.1

A

1008-794X（2015）-11-0950-04

2015-04-02）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.005

450003鄭州河南省人民醫(yī)院（鄭州大學人民醫(yī)院）血管外科

翟水亭E-mail：zhaishuiting2008@163.com