CT引導(dǎo)下氣管前腔靜脈后間隙病變穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

梁力嵩，　席建東，　王顯龍，　俞志堅，　溫志波，　江永焰

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下氣管前腔靜脈后間隙病變穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

梁力嵩，席建東，王顯龍，俞志堅，溫志波，江永焰

目的探討CT引導(dǎo)下氣管前腔靜脈后間隙結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的臨床可行性和應(yīng)用。方法回顧性總結(jié)2008年1月至2014年7月于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院46例行CT引導(dǎo)下氣管前腔靜脈后間隙病變穿刺活檢術(shù)資料，穿刺結(jié)束后立即行CT平掃及臨床短期隨訪，了解并發(fā)癥情況，評估穿刺安全性；行穿刺術(shù)所取得標本，均行細胞病理學(xué)及組織學(xué)檢查，以手術(shù)標本病理結(jié)果或治療效果作為標準，評估活檢術(shù)準確性及其臨床應(yīng)用價值。結(jié)果本組患者并發(fā)癥發(fā)生率15.6%（1例液氣胸，6例少量氣胸（肺壓縮10%以下），余均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；46例患者中2例取得的組織較為細碎，未獲得確切病理結(jié)果，1例穿刺組織病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果不相符；43例（93.5%）患者獲得病理學(xué)診斷。結(jié)論CT引導(dǎo)下氣管前腔靜脈后間隙病變穿刺活檢術(shù)，在操作者熟悉氣管前腔靜脈后解剖的基礎(chǔ)上，術(shù)前認真閱讀患者影像資料，根據(jù)實際情況制定合適的穿刺路徑，能夠安全、準確地取得組織病理結(jié)果。這一技術(shù)對指導(dǎo)臨床醫(yī)師進一步制定診療計劃極有幫助。

穿刺活檢；計算機斷層成像；引導(dǎo)；縱隔病變；氣管前間隙

氣管前腔靜脈后（pretracheal retrocaval，PTRC）間隙按照Felson［1］的縱隔三分法屬于中縱隔，其病變種類繁多，影像表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較困難［2-4］。該處位置較深，且周圍有較多重要脈管走行，盡管CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)能夠直接取得病變組織病理結(jié)果，對于臨床工作中制定下一步診療計劃具有重要意義，但穿刺活檢術(shù)具有較高風(fēng)險。本研究回顧性收集本院CT引導(dǎo)下經(jīng)PTRC間隙病變活檢穿刺術(shù)病例，并介紹該區(qū)域病變穿刺技術(shù)經(jīng)驗及總結(jié)其臨床應(yīng)用價值。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1資料來源回顧性收集2008年1月至2014年7月共46例于我院影像診斷中心行CT引導(dǎo)下PTRC間隙病變穿刺活檢術(shù)患者，其中男28例，女18例，年齡18～82歲。入選條件：肺內(nèi)病變或胸腔積液均未找到異常細胞患者且PTRC病變最短徑均大于20 mm。

1.1.2器材飛利浦16排螺旋CT，掃描條件120 kV 80 mAs層厚5 mm層間距5 mm根據(jù)病灶內(nèi)部有無壞死及壞死區(qū)域大小，選擇切割活檢針或抽吸活檢針，切割針型號：德國OptiMed 1399-1210 18 G-150 mm，抽吸活檢針型號：Precisa PRE1815 18 G-150 mm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備患者術(shù)前均于本院或外院行CT平掃及增強掃描檢查，觀察病灶形態(tài)、影像學(xué)特點及尋找最大截面積所在層面，病變最長徑（31.6±8.5）mm，最短徑（27.2±6.8）mm。活檢前與患者簽訂知情同意書，常規(guī)檢查凝血時間、血小板計數(shù)和凝血酶原，若有長期服用抗凝藥病史，需停藥2周以上，復(fù)查出、凝血時間、血小板計數(shù)和凝血酶原，在患者凝血功能正常之后方可進行穿刺。

1.2.2穿刺過程根據(jù)患者年齡、自身情況、病變大小確定患者體位。協(xié)助患者擺放自身感覺較為舒適體位，囑患者自由平靜呼吸。取金屬標記物貼于體表，掃描定位后確定穿刺點及角度，在穿刺針進入胸膜腔之前，在體壁肌肉組織內(nèi)調(diào)整方向及角度，確定角度無誤后刺入已測得預(yù)定深度，本研究平均刺入深度（96.5±9.3）mm，根據(jù)腫塊情況及所選針類型不同，對病灶切割1～2次。在穿刺結(jié)束后，穿刺點局部按壓2 min止血，并用無菌敷貼保護穿刺點，再次行CT平掃觀察肺部及縱隔情況，注意有無氣胸及縱隔出血。穿刺所得組織均行病理學(xué)、細胞學(xué)檢查，并輔以免疫組化進一步輔助觀察。在穿刺結(jié)束后行CT平掃以及短期臨床監(jiān)測觀察其并發(fā)癥發(fā)生率及發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1穿刺與病理結(jié)果

45例在首次進入胸膜腔后，順利到達PTRC間隙，并取得標本，1例在首次失敗后，患者返回病房觀察3 d，在確定無并發(fā)癥之后，再次行穿刺活檢，順利取得標本。穿刺成功率100%（46/46），首次穿刺成功率97.8%（45/46）。

46例患者中，2例因取得組織過于細碎，無法觀察，1例活檢組織病理報告為原始神經(jīng)外胚層細胞瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET），病變經(jīng)胸腔鏡切除后，手術(shù)標本病理活檢為漿母細胞瘤，余43例均取得較滿意活檢組織，陽性率95.7%（44/46），特異性97.7%（43/44）。其中4例采取抽吸針進行穿刺活檢，3例成功獲取組織；切割針陽性率97.6%（41/42），特異性100%（41/41）（圖1、2）。未取得組織病理結(jié)果患者在簡單對癥治療后轉(zhuǎn)至他院繼續(xù)就診。在取得病理結(jié)果的43例患者中，均在我院治療均取得一定效果。

2.2并發(fā)癥

在穿刺活檢術(shù)后復(fù)掃CT，短期內(nèi)臨床隨診復(fù)查觀察，并發(fā)癥發(fā)生率15.6%（7/46），其中氣胸6例，氣胸量均不足10%，給予吸氧等助肺擴張對癥處理后，均自行吸收，大量液氣胸1例，在經(jīng)過抽氣引流等對癥治療6 d之后好轉(zhuǎn)。余39例患者均未出現(xiàn)氣胸、縱隔血腫、感染等并發(fā)癥。

圖1　左下葉外側(cè)基底段結(jié)節(jié)，病灶較小

圖2　因右肺下葉多枚栗粒灶，而氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)明顯腫大

3　討論

3.1PTRC間隙應(yīng)用解剖及其意義

PTRC間隙由Schnyder等［5］通過對CT影像資料的觀察總結(jié)，提出這一解剖位置的概念。該間隙由氣管前壁、主動脈弓內(nèi)側(cè)壁、升主動脈的后面、上腔靜脈的后內(nèi)側(cè)緣及奇靜脈弓的內(nèi)側(cè)緣所圍而成。由于該間隙并非簡單的筋膜間隙，而是由結(jié)締組織、脂肪和淋巴結(jié)等充填［5-6］，該區(qū)域病變對周圍脈管及組織結(jié)構(gòu)易推壓而導(dǎo)致該間隙形態(tài)改變。該間隙正常情況下較狹小，周邊大血管較多，在行CT引導(dǎo)下穿刺時，具有較高風(fēng)險。因此在活檢穿刺之前，強調(diào)患者行胸部增強掃描，甚至多排螺旋CT增強薄層掃描，重建出該區(qū)域的脈管，對于穿刺點、穿刺路徑的選擇具有重要意義。

3.2CT引導(dǎo)下PTRC間隙病變穿刺路徑及技術(shù)分析

根據(jù)其周圍脈管走行特點及對于增強CT掃描圖像的仔細觀察分析，PTRC間隙其右壁及右后壁由縱隔胸膜構(gòu)成，無重要脈管走行，因此進針點選擇有側(cè)胸壁及后胸壁2種選擇。側(cè)胸壁作為進針點，其入路路徑要經(jīng)過較多肺組織，因此該方案作為次要選擇方案。本研究中主要選用從胸椎右側(cè)橫突旁作為進針點，從PTRC間隙右后壁進入，選擇該路徑的原因是因為從此路徑進針時，能夠避開重要脈管，特別是上腔靜脈、奇靜脈，降低產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的概率，且背部肌肉組織較側(cè)胸壁厚，利于穿刺針在軟組織內(nèi)調(diào)整方向。在穿刺過程中采取“三步法”：①局部浸潤麻醉，穿刺針進入局部肌肉，仔細核對方向、角度及所選擇層面；②穿刺針進入肺內(nèi)后，再行CT平掃觀察，確定方向及選擇層面；③一次性穿過縱隔胸膜，到達病變組織，根據(jù)病變的大小選擇合適的切割長度進行取材。

本組有2例患者采取從前胸壁進針，其原因：①患者自身情況及肺部條件較其他患者差，無法耐受俯臥位；②病變較大（穿刺時所選層面截面積分別為33 cm×27 cm、51 cm×38 cm），上腔靜脈受病變嚴重壓迫變窄，奇靜脈及奇靜脈弓增寬，以后胸壁作為進針點，路徑上有擴張迂曲的奇靜脈弓，無法規(guī)避；③從前胸壁進針，其路徑避免了對葉間胸膜的損傷，降低了氣胸的發(fā)生概率。該2例患者在穿刺術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，穿刺組織經(jīng)過病理檢查后均取得與術(shù)后病理相符合結(jié)果。

針對未取得標本及所取得標本病理與手術(shù)病理不吻合不同的病例分析，發(fā)現(xiàn)該3例患者穿刺時，2例使用抽吸針，1例使用切割針，標本病理與手術(shù)結(jié)果不同原因是因為術(shù)前增強掃描示病灶內(nèi)較多壞死灶，如果用切割針，較可能取得壞死組織，對病理觀察影響較大，因此選用了抽吸針進行穿刺活檢［7］。盡管術(shù)前和術(shù)后免疫組化有相似性，但是由于穿刺標本所取得組織較少，且擠壓變形和壞死，鏡下觀察局限，免疫組化表達輔助診斷意義不大，因此造成了該例患者的誤診。因此在病灶壞死不多時，盡量擇切割針，穿刺1～2次，以增加獲取組織量；而在病變壞死灶較多時，可選擇抽吸針，多次進行取材，且在穿刺結(jié)束時以4%甲醛固定液沖洗套管，增加獲得細胞量［8］，但須特別指出，在多次穿刺抽吸過程中，應(yīng)嚴格掌握抽吸過程中進針距離，避免進入過深損傷周圍重要脈管。

3.3并發(fā)癥

在縱隔活檢中并發(fā)癥以氣胸、咯血及縱隔血腫較為多見［9-10］。尤其以大咯血導(dǎo)致氣管阻塞及縱隔血腫較為兇險，因此在術(shù)前認真閱片，合理規(guī)劃穿刺路徑就顯得尤為重要。在背部或者前胸壁皮下及肌肉中正確調(diào)整角度之后不在肺組織內(nèi)調(diào)整方向，而是一次性就進入PTRC間隙，這樣做的優(yōu)點是避免了對于臟層胸膜及縱隔胸膜的反復(fù)穿刺，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率［10-11］。在穿刺針進入肺組織后觀察，若穿刺針角度或?qū)用娌徽_時，應(yīng)將穿刺針退出胸膜腔，行CT平掃，在確認患者無氣胸、咯血等并發(fā)癥之后方可重復(fù)穿刺，否則應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通，建議中止穿刺術(shù)，囑患者回病房充分休息，并行影像學(xué)復(fù)查，確認無明顯并發(fā)癥之后方可再次行穿刺術(shù)。15%并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)表明“三步法”的操作安全性值得肯定。

3.4總結(jié)

CT以其良好空間分辨率，掃描快速，定位精確，其引導(dǎo)縱膈病變的被認為具有重要意義［12-14］，盡管隨著超聲引導(dǎo)的針吸活檢術(shù)（endoscopic ultrasound with fine needle aspiration，EUS-FNA）或近來與氣管鏡結(jié)合的經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）技術(shù)的在臨床上的廣泛開展，特別是EBUS-TBNA的發(fā)展，但因其均采用22 G細針，取得標本較為細碎，病理醫(yī)師根據(jù)穿刺組織僅能做出細胞學(xué)觀察。本組研究中大多采用直徑為18 G的穿刺活檢針，獲得組織較為完整，文獻報道EUSFNA及EBUS-TBNA靈敏度及特異度波動浮動較大［15-16］。本研究中對腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)活檢陽性率均達100%（19/19），符合NACC2015非小細胞肺癌分期中提出的“同步分期”的觀點［17-18］，穿刺所得標本足夠供病理科在常規(guī)細胞及組織觀察后，對有疑難或較難診斷的組織進一步行免疫組化檢測，從而分辨細胞類型及組織來源，特別是針對非小細胞肺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可以對EGFR，ALK等基因進行檢測，這對非小細胞肺癌患者的化療方案制定具有重要意義［19-21］；本研究在操作者熟悉PTRC間隙解剖的前提下，仔細閱讀患者術(shù)前增強CT掃描資料，根據(jù)病變及周圍脈管情況合理選擇穿刺進針點及所選穿刺針類型，以“三步法”的穿刺模式，不僅能夠準確定位，還能根據(jù)病變增強掃描，合理選擇所需活檢針。因本院尚未開展EUS-FNA或EBUS-TBNA檢查，因此有待進一步更多臨床數(shù)據(jù)對本研究及EUS-FNA和（或）EBUS-TBNA進行統(tǒng)計學(xué)分析及觀察研究比較，分析不同技術(shù)之間優(yōu)劣性。

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Clinical application of CT-guided percutaneous puncturing biopsy for the lesions located in the pretracheal retrocaval space

LIANG Li-song，XI Jian-dong，WANG Xian-long，YU Zhi-jian，WEN Zhi- bo，JIANG Yong-yan.Medical Imaging Center，Zhujiang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong Province 510280，China

WEN Zhi-bo，E-mail：zhibowen@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical feasibility and application of CT-guided percutaneous puncturing biopsy for the lesions located in the pretracheal retrocaval space.MethodsThe clinical and biopsy data of 46 patients with lesions in the pretracheal retrocaval space，who had received CT-guided percutaneous puncturing biopsy at Zhujiang Hospital of Southern Medical University during the period from January 2008 to July 2014，were retrospectively analyzed.When the puncture was finished，plain CT scan was immediately performed to check the complication and to evaluate the safety of the procedure；the patients were followed up for a short time.All the specimens obtained by puncture were sent for pathological cytology and histological examination.Taking the pathological results of the surgical specimens or the therapeutic effect as the standard，the diagnostic accuracy of biopsy and its clinical application were evaluated.ResultsIn this series，the complication incidence was 15%，including hydropneumothorax（n=1）and mild pneumothorax（lung compression＜10%，n=6）；and no other obvious complications were observed.In two patients，the specimens obtained by biopsy were broken bits and no exact pathological diagnosis could be made.In one patient，the pathological findings of biopsy specimen were not consistent with the postoperative pathological results.In the remaining 43 patients，pathological diagnosis was successfully obtained.ConclusionThe pathological results of the lesions located in the pretracheal retrocaval space can be safely and correctlyobtained by CT-guided percutaneous puncturing biopsy when the operator is quite familiar with the anatomy of pretracheal retrocaval space，reads the patient's imaging materials before procedure carefully and formulates the puncturing path properly according to the actual situation，This technique is very helpful in guiding clinicians to make a further treatment plan.（J Intervent Radiol，2015，24：974-978）

puncture biopsy；computed tomography；guidance；mediastinal lesion；pretracheal space

R735

A

1008-794X（2015）-11-0974-05

2015-03-05）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.011

510280廣州南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像診斷科

溫志波E-mail：zhibowen@163.com