臨床護理路徑對提高結直腸癌患者FOLFOX化療依從性的效果

何璦年湖北省荊州中心醫院胃腸外科，湖北荊州434020

臨床護理路徑對提高結直腸癌患者FOLFOX化療依從性的效果

何璦年
湖北省荊州中心醫院胃腸外科，湖北荊州434020

目的分析基于循證護理的臨床護理路徑在提高結直腸癌患者FOLFOX化療依從性方面的臨床效果。方法將湖北省荊州中心醫院胃腸外科2013年1月～2014年10月收治并接受FOLFOX化療的80例結直腸癌患者作為研究對象，依據護理方法不同分為試驗組和對照組，各40例。對照組接受傳統整體護理；試驗組在傳統護理基礎上，增加循證護理指導，以發現結直腸癌患者FOLFOX化療目前存在的問題，找尋實證，制訂臨床護理路徑，最后按照該路徑進行護理干預。對比兩組患者按期化療率、化療依從性、毒副反應發生情況和患者滿意度。采用SPSS 22.0軟件對結果進行統計學分析。結果試驗組患者的按期化療率、化療依從性和患者滿意度高于對照組，組間差異有統計學意義試驗組患者的消化道反應、口腔炎和外周神經毒性反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論與傳統護理模式相比，基于循證護理的臨床護理路徑在結直腸癌患者FOLFOX化療過程中可以提高患者依從性，保證化療方案的順利實施，取得良好的效果。

循證護理；臨床護理路徑；結直腸癌；FOLFOX化療；依從性

結直腸癌是臨床上比較常見的消化道惡性腫瘤之一，化療是治療病情、提高生存率的主要手段之一。FOLFOX（奧利沙伯、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶）是FDA批準的，可用于轉移性直腸癌一、二線治療和結直腸癌輔助化療的化療方案［1］，療效顯著；不過該方案毒副作用大，加上患者自身對化療認識不足，存在恐懼抵觸心理，出現無法耐受或者未遵照醫囑按時規范化療，由此對患者疾病治療、生存期限及生活質量產生嚴重影響。臨床護理路徑是一種以患者為中心，包含循證醫學、質量保證、整體護理和持續改進質量為內容的管理模式［2］。循證護理起源于循證醫學，即“遵循證據的護理學”［3］，它有助于最大程度地發揮有限醫療資源的作用，將傳統護理逐步轉換為以科學研究為基礎的新型護理模式。為分析基于循證護理的臨床護理路徑在提高結直腸癌患者FOLFOX化療依從性方面的臨床效果，本研究選取湖北省荊州中心醫院（以下簡稱“我院”）胃腸外科2013年1月～2014年10月收治并接受FOLFOX化療的80例結直腸癌患者作為研究對象，現分析報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將我院胃腸外科收治并接受FOLFOX化療的80例結直腸癌患者作為研究對象，其中，男57例，女23例，年齡34～79歲，平均（48.3±8.6）歲；Ⅱ期36例，Ⅲ期44例；結腸癌42例，直腸癌38例。根據護理方法不同分為試驗組和對照組，每組各40例。對照組接受傳統整體護理，試驗組在整體護理的基礎上，接受循證護理為基礎的臨床護理。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期和類型等基本信息方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：①結直腸癌術后已完成6個化療周期；②化療前進行實驗室檢測，結果達標；③卡氏（KPS）體力狀況評分≥60分；④無認知障礙，意識清楚。排除標準：①存在交流障礙或感覺障礙；②自行延遲化療。

1.3護理方法

對照組患者接受傳統模式護理，向患者及其家屬介紹主管醫生、責任護士、醫院環境和規章制度，按照醫囑進行化療，回答患者提出的問題，及時處理化療期間出現的不良反應，做好出院指導，告知患者復診和下次化療時間等，護理計劃的實施時間和步驟統一執行，對患者不進行針對性護理。

試驗組在整體護理的基礎上，接受循證護理為基礎的臨床護理：提出現階段結直腸癌患者FOLFOX化療過程中出現的問題，查找實證并制訂臨床護理路徑表格，表格制訂時需根據循證問題查詢，獲得有關證據。具體如下：

1.3.1提出問題結合臨床化療情況，認為目前存在的問題包括：①如何提高患者依從性和按期化療率；②如何降低因化療導致的毒副反應發生率；③如何提高患者的滿意度；④如何改善患者體力狀況和生活質量；⑤針對缺乏用藥知識和預防不良反應發生知識的患者，需要采取哪些措施萊提高其知識水平。

1.3.2查找文獻并制訂臨床護理路徑表格由臨床護理經驗豐富的醫生和護士成立臨床護理路徑小組，小組成員根據上述問題，通過循證法、資料收集法和咨詢專家法搜集相關信息，對信息進行分析評價。參考嚴格篩選后的信息和直腸癌臨床實踐指南［4］，小組討成員討論并制訂臨床護理路徑表格，表格以時間為橫軸，以入院檢查指導、化療前準備、用藥治療、化療后毒副反應護理、飲食指導、肢體鍛煉、健康教育、出院計劃等措施為縱軸，制訂護理流程，記錄化療期間患者每天進行的治療內容，細化護理人員每天需完成的護理項目。

1.3.3實施臨床護理路徑實施前，請醫院有關專家對小組成員進行臨床護理路徑的知識培訓，讓成員了解臨床護理路徑的內容，與循證護理、整體護理的關系，實施步驟和注意事項。實施時，主治醫生根據表格中制訂的診療流程進行診斷治療，根據診療結果開出患者需進行的檢查項目單及醫囑。責任護士為向患者開展入院宣教時，發放臨床護理路徑表格，認真介紹化療期間的診療內容、注意事項和需要配合醫護人員的內容。嚴格按照表格進行健康教育，幫助患者了解化療期間的護理措施和防止不良反應發生的措施，開展標準化治療護理流程。每天在表格對應部分記錄執行情況，已執行的打“√”，未執行的打“×”并說明未執行原因。及時分析原因，制訂處理計劃。臨床護理表格實施過程中，需要不斷征求醫生、護士、患者的建議和意見，并結合醫院實際情況進行修改和補充。

1.4觀察指標

①按期化療率：FOLFOX化療每3周1次，按期化療指3周+3 d內進行的化療；②化療依從性：優：完全接受并按照制訂的治療方案和劑量，完成全部治療，完全配合護理措施；良：部分接受并按照制訂定的治療方案和劑量，完成大部分治療但不定時，部分配合護理措施；差：不理解且不配合制訂的治療方案，病情加重時或偶爾治療，不配合護理措施［5］。優良率=（優+良）/總人數×100%。③不良反應發生情況：根據世界衛生組織制訂的抗癌藥物毒性急性反應標準的判定［6］，由護理人員觀察記錄患者化療期間不良反應的發生情況。④患者滿意度：參考原衛生部相關臨床路徑管理試點的評估方案［7］，并結合我院實際情況設計調查表。滿意度總分100分，60分以下為不滿意，60～＜70分為較不滿意，70～＜80分為一般滿意，80～＜90分為較滿意，90～100分為滿意。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者按期化療率對比

試驗組患者的按期化療率為86.25%（207/240），高于對照組的76.67%（184/240），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.73，P＜0.05）。

2.2兩組患者化療依從性比較

試驗組患者化療依從性的優良率高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.28，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者化療依從性比較（例）

2.3兩組患者不良反應發生情況對比

化療過程中出現的不良反應主要包括消化道反應、口腔炎、外周神經毒性反應和骨髓抑制（白細胞減少、血小板減少），試驗組患者的消化道反應、口腔炎和外周神經毒性反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者不良反應發生情況比較（例次）

2.4兩組患者滿意度比較

試驗組患者滿意度平均得分為（82.6±9.7）分，對照組平均得分為（70.4±8.2）分，兩組比較，差異有統計學意義（t=8.62，P＜0.05）。試驗組患者滿意度優于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.36，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者滿意度比較（例）

3　討論

結直腸癌患者在治療期間不但要面對疾病威脅，并且要承受化療反應帶來的痛苦，承擔很大的生理和心理壓力［8］。近年來，隨著科學進步和疾病診療技術的提高，腸癌患者5年生存率隨之提高［9］，以往診療過程中給予的傳統護理將重點放在治療程序和不良反應預防方面［10-13］，忽略了患者生理狀況及其家庭環境、社會因素等，降低了患者術后化療的依從性［14］。本次研究中患者接受FOLFOX化療，該療法會損害患者肝腎功能，并抑制骨髓［14］，特別是奧沙利鉑，引起外周神經毒性反應的可能性很高，這增加了患者痛苦、恐懼心理［15-16］。依從性指患者行為在飲食、藥物、生活方式等方面的改變和醫學指引相一致的程序［17］，它是確保治療程序和護理措施順利開展的重要因素。依從性優良程度取決于患者自身行為［11］，依從性差可能引起癌細胞轉移、疾病復發等嚴重后果，干擾正常醫療護理工作開展，影響患者生活質量甚至生命安全。由此可見，化療依從性對患者癌癥術后的康復起著決定性的作用。臨床護理路徑可以有效提高診療護理水平，降低醫療費用，它是醫療護理的終極目標［18-20］。臨床護理路徑表格以時間為橫軸，入院檢查、飲食鍛煉、治療用藥、健康教育等為縱軸，醫護人員根據計劃表格開展診療活動，保證護理工作標準化、制度化、規范化進行。循證護理是參考前期醫學工作者有價值的研究成果的基礎上，結合患者和醫院實際，提出存在的問題，尋找實證并制訂計劃［21-23］，最終為患者提供合理、高效、人性的護理。循證護理理念是一種新型臨床護理理念，包含有價值的研究成果、患者意愿和實際情況、護理人員能力和經驗三要素［24］，近年來受到臨床工作者的廣泛關注和研究。

本次研究發現，試驗組患者的按期化療率、化療依從性明顯高于對照組，護理人員從患者入院時就對其仔細講解護理路徑內容和流程，幫助患者了解自身狀況、治療信息和護理流程，產生安全感和自我價值感，消除緊張焦慮，做到心中有數，在化療期間主動配合醫護人員的工作開展。健康教育過程中，護患交流機會增加，有助于護患融洽關系的保持，增強了患者對醫護人員的配合度、信任度。試驗組患者用藥后不良反應發生情況優于對照組，消化道反應、口腔炎等明顯緩解，特別是奧沙利鉑導致的外周神經毒性反應。這是因為傳統護理只在出現不良反應時尋找護理方法解決，而試驗組在臨床護理路徑實施前，就認真查閱文獻，對每項可能出現的不良反應都制訂相關預防和護理措施，在化療過程中結合患者實際采取有效預防手段，有效降低了不良反應發生率。

臨床護理路徑的目標明確，指導性強，護理人員不再機械性執行醫囑，而是根據計劃表逐項落實工作，減少失誤，有預見性、目的性地開展進護理，提高自主性和護理質量。患者參與到整個治療和護理流程中，減少了對治療的恐懼、陌生感，增加了對醫護人員的信任感，提高了化療的依從性和護理滿意度，避免了不必要的醫患糾紛。由此可見，基于循證護理的臨床護理路徑是一種高效合理的護理模式，可用于結直腸癌患者術后化療過程中。

［1］鐘演芳，李張，李滿娥.循證護理在鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（1）：96.

［2］Mitchison DA.How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemotherapy for tuberculosis［J］.The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease，1998，2（1）：10-15.

［3］Ayres A，Hoon PW，Franzoni JB，et al.Influence ofmood and adjustment to cancer on compliance with chemotherapy among breast cancer patients［J］.Journal of Psychosomatic Research，1994，38（5）：393-402.

［4］吳玉娟，趙倩，唐菊英.整體護理對血液病化療患者心理及依從性的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11（5）：693-695.

［5］郭麗麗，陳蕊，高淑玲，等.護理干預對膀胱癌術后膀胱灌注化療依從性的影響［J］.安徽醫學，2014，39（8）：1159-1160.

［6］朱春花.循證護理對血液病患者化療期間心理問題的干預效果［J］.江蘇醫藥，2013，39（20）：2508-2509.

［7］詹進美，劉立智，夏華.優質護理相關Meta分析文獻循證結果應用于臨床的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（10）：18-19.

［8］Yallapu MM，Dobberpuhl MR，Maher DM，et al.Design of curcumin loaded cellulose nanoparticles for prostate cancer［J］.Curr Drug Metab，2012，13（1）：120-128.

［9］Harrold K，Gould D，Drey N.The efficacy of salinewashout technique in the management of exfoliant and vesicant chemotherapy extravasation：ahistoricalcaseseriesreport［J］. European Journal of Cancer Care，2013，22（2）：169-178.

［10］常永紅.循證護理在惡性腫瘤患者化療中的應用［J］.中國實用護理雜志，2010，26（35）：43-44.

［11］金靜曉，翁紫君.循證護理對減少血液病患者化療期間并發癥的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（21）：30-31.

［12］吳俊曉，陳英.護理干預對大腸癌腹會陰聯合直腸癌根治術患者精神和心理健康的影響［J］.世界華人消化雜志，2014，22（10）：1460-1464.

［13］金靜曉，翁紫君.循證護理對減少血液病患者化療期間并發癥的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（21）：30-31.

［14］Andreis F，FerriM，MazzocchiM，et al.Lack of a chemobrain effect for adjuvant FOLFOX chemotherapy in colon cancer patients.A pilot study［J］.Supportive Care in Cancer，2013，21（2）：583-590.

［15］Lee S，Oh SY，Kim SH，et al.Prognostic significance of neutrophil lymphocyte ratio and platelet lymphocyte ratio in advanced gastric cancer patients treated with FOLFOX chemotherapy［J］.BMCCancer，2013，13（1）：350.

［16］董運鳳.循證護理在減少乳腺癌化療患者中心靜脈置管并發癥中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（23）：44-45.

［17］房麗，馬守東，王紅陽，等.腫瘤患者化療依從性相關影響因素Logistic回歸分析［J］.中國醫藥導報，2014，11（3）：61-63.

［18］魏春嵐，袁長蓉.腫瘤患者口服化療藥物依從性的影響因素及干預研究進展［J］.中國護理管理，2014，14（9）：998-1000.

［19］陳燕梅，馮曉霞，尤凱燕，等.社區衛生服務中心晚期癌癥患者的臨終關懷護理［J］.中國醫藥科學，2015，5（1）：139-141，147.

［20］尹立紅.護理干預對結核患者化療合并胃腸道反應的影響分析［J］.中國當代醫藥，2013，20（16）：163-164.

［21］李梅.循證護理在癌癥患者心理護理中的應用［J］.中國醫藥導報，2011，8（5）：9-11.

［22］周艷君.癌癥化療患者的消化系統癥狀觀察及飲食護理對策［J］.中國醫藥科學，2014，4（15）：104-106.

［23］楊永英，盧楚，岑方華，等.多西他賽、順鉑化療并同步放療聯合綜合護理在頭頸部鱗癌中的應用效果［J］.中國當代醫藥，2014，21（7）：194-196.

［24］張潔.奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶及亞葉酸鈣治療轉移性大腸癌120例療效評價［J］.中國藥業，2014，23（23）：19-20.

Clinical effect of clinical nursing pathway on im proving the com p liance of FOLFOX chemotherapy in patientsw ith colorectal cancer

HE Ainian
Department of Stomach Enterochirurgia，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou 434020，China

Ob jective To analyze the clinical effect of evidence-based clinical nursing pathway on improving the compliance of FOLFOX chemotherapy in patients with colorectal cancer.M ethods 80 cases of patients with colorectal cancer，who received the FOLFOX chemotherapy from January 2013 to October 2014 in Jingzhou Central Hospital，were divided into experiment group and control group，based on different nursing methods，each group had 40 cases. The control group received the traditional holistic nursing care，and the experiment group complied with traditional holistic nursing care aswell as evidence-based clinical nursing pathway，including putting forward current problems existed in FOLFOX chemotherapy，seeking related evidence，working out clinical nursing pathway and putting it into practice.The chemotherapy on schedule，compliance of chemotherapy，toxicity reaction and satisfaction degree of patients were compared.The results were analyzed by SPSS 22.0 software.Results The chemotherapy on schedule，compliance of chemotherapy and satisfaction degree of patients in experiment group were better than those in control group）.The rates of gastrointestinal reaction，stomatitis and peripheral nerve toxic reaction in experiment group were lower than those in control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with tradition holistic nursing care，the application of evidence-based clinical nursing pathway can improve the compliance of FOLFOX chemotherapy，smooth the chemotherapy regimens for patients with colorectal cancer，and acquire good effect.

Evidence-based nursing；Clinical nursing pathway；Colorectal cancer；FOLFOX chemotherapy；Compliance

圖1　各組主動脈內膜HE染色病理變化（400×）（見內文第21頁）

圖2　護心康對大鼠主動脈NF-κB、VCAM-1及MCP-1蛋白表達的免疫組化染色結果（400×）（見內文第21頁）

圖2　兩組術后各時間點組織形態學檢查（HE染色，100×）（見內文第25頁）

圖3　兩組術后各時間點骨形態發生蛋白-2免疫組化檢查（HE染色，200×）（見內文第25頁）

R473

A

1673-7210（2015）05（a）-0165-04

2015-01-25本文編輯：程銘）