小切口治療腕管綜合征臨床療效觀察

李　洋　王　虎　單　臣

吉林省人民醫(yī)院手足外科，吉林長春130021

小切口治療腕管綜合征臨床療效觀察

李洋王虎單臣

吉林省人民醫(yī)院手足外科，吉林長春130021

目的探討小切口治療腕管綜合征的臨床效果。方法從2011年7月～2014年7月吉林省人民醫(yī)院收治掌部腕管綜合征的患者中選取典型患者42例（45側），采用掌部小切口切斷腕橫韌帶的治療方法，術后進行隨訪，使用GSS評分對術前以及術后6個月患者功能恢復情況進行評估。結果排除2例（3側）患者術中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫，改為傳統(tǒng)切口手術，其余40例（42側）患者手術均獲得了成功，并且在術后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。采用GSS評分標準對術前和術后6個月患者疼痛、麻木感、夜醒、肌力減退、手指末端神經(jīng)異感及總分進行評估［（5.65± 0.89）、（3.79±1.06）、（2.67±0.67）、（4.49±0.95）、（3.35±0.78）、（20.10±4.65）比（0.94±0.50）、（0.86±0.35）、（0.35±0.09）、（1.00± 0.40）、（0.46±0.20）、（3.61±0.06）分］，術后隨訪評估分數(shù)較術前明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論小切口法治療腕管綜合征是一種效安全的手術方法，其具有手術時間相對較短、預后療效比較好、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，值得在臨床應用和推廣。

小切口法；腕管綜合征；正中神經(jīng)；療效

腕管綜合征又稱為遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓后出現(xiàn)的拇指、示指、中指疼痛和感覺障礙，以中指最先出現(xiàn)癥狀，手指及手腕可出現(xiàn)夜間疼痛，自覺手部發(fā)涼，大魚際肌出現(xiàn)萎縮，對掌、對指受限的一系列綜合征群［1］。自1854年首先由Paget提出腕管綜合征的概念，已有150年之久，本病發(fā)病率高，癥狀典型，對于疾病的診斷及治療都發(fā)展的較成熟。

腕管為骨性纖維管，橈側、尺側及背側為骨性結構，掌側為腕橫韌帶，均為堅韌彈性差的組織，腕管內(nèi)通過拇長屈肌腱、指淺屈肌腱及正中神經(jīng)，神經(jīng)組織較肌腱松軟，當腕管內(nèi)組織結構發(fā)生異常，使其容量減小或內(nèi)容物增加的時候，神經(jīng)就發(fā)生缺血、變性，出現(xiàn)癥狀，神經(jīng)缺血在短期內(nèi)予以休息及治療干預后可恢復，若不加治療就會出現(xiàn)不可逆損傷［2］。腕管綜合征是手外科門診常見病，癥狀多較典型，治療上首先采取保守治療3個月，若癥狀無明顯改善予以手術治療。傳統(tǒng)治療方法為于小魚際橈側緣做弧形切口，直視下切開腕橫韌帶，松解正中神經(jīng)。自1986年Dollon［3］報道了內(nèi)鏡下診治腕管綜合征手術治療，微創(chuàng)在治療腕管綜合征方面也得到了廣泛應用。

本研究選擇吉林省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腕管綜合征患者42例，采用了小切口切斷腕橫韌帶方法治療，術后取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年7月～2014年7月我院收治的42例（45側）腕管綜合征患者，其中，女31例，男11例；年齡35～60歲，平均（44.5±10.1）歲；其中29例患者發(fā)病部位為右側，10例患者發(fā)病部位為左側，3例患者為雙側發(fā)病。

1.2納入標準

臨床診斷：肌電圖檢查有正中神經(jīng)感覺纖維傳導速度經(jīng)過腕管時減慢，運動纖維遠端潛伏期延長，拇短展肌可出現(xiàn)自發(fā)性電活動；部分患者行正中彩超檢查可出現(xiàn)神經(jīng)水腫的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部橫截面積增大，在卡壓處出現(xiàn)明顯變細受壓；有橈側3個半手指感覺障礙、神經(jīng)過敏、夜間痛醒史、腕管處正中神經(jīng)Tinel征陽性等臨床癥狀。所有患者均為經(jīng)超過3個月以上的保守治療未見明顯好轉，并且無明顯大魚際肌萎縮，無明顯對掌、對指障礙，屈指肌力4級以上。若出現(xiàn)以上癥狀陽性的患者仍然采用傳統(tǒng)手術方法，術中行適當正中神經(jīng)返支松解及探查。

1.3手術方法

1.3.1麻醉如果需要雙側同時手術，則采用全身麻醉。如單側手術，則采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.2切口設計沿腕橫紋遠端向大魚際尺側橫行1～1.5 cm做一個弧形長2～3 cm切口。

1.3.3手術步驟切開皮膚和皮下組織，暴露掌腱膜，在切口處切開掌腱膜，鈍性分離掌腱膜，顯露腕橫韌帶，分清楚腕橫韌帶與正中神經(jīng)解剖層次后在直視下用剪刀剪開腕橫韌帶，操作盡量靠近小魚際側，注意保護掌淺弓、正中神經(jīng)掌皮支及正中神經(jīng)返支。將尺動脈淺支予以分離拉鉤拉向尺側，各屈指肌腱及掌長肌腱拉向橈側，予以保護，正中神經(jīng)顯露完全，可見正中神經(jīng)局部膨大，顏色變成黃色，觸之質硬，甚至可有神經(jīng)瘤形成。在松解外膜前在外膜下注射醋酸潑尼松龍，可見隨藥物的注射正中神經(jīng)外膜均勻隆起。一般情況下不做正中神經(jīng)的外膜松解，除非直視下正中神經(jīng)可見明顯的外膜卡壓，予以松解掌側外膜，不松解束膜。術中尤其對正中神經(jīng)因卡壓變細或出現(xiàn)黃色脂肪樣變性者，進行充分神經(jīng)外膜松解后注射醋酸潑尼松龍。電凝徹底止血，修復掌腱膜，重建屈腕肌滑車，全層縫合皮膚。敷料予以加壓包扎，不予以留置引流條，避免外界異物對神經(jīng)的刺激，吊帶抬高患肢，腕關節(jié)于休息位石膏托外固定7 d，并給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，術后2 d行第一次換藥處置，少量敷料包扎，囑患者手指進行適當?shù)墓δ苠憻捈袄懑煟? d后拆除石膏托外固定開始正式的功能練習。

1.4觀察指標

術后隨訪6個月，使用GSS評分標準對患者的癥狀嚴重程度進行仔細、認真評估［4］，包括5種癥狀：疼痛（pain）、麻木感（numbness）、手指末梢神經(jīng)異感（paresthesia）、肌力減退（weskness）、夜醒（nocturnalawakening）、根據(jù)癥狀嚴重的程度主要為0～10分，10分為最重。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

42例患者中2例（3側）患者術中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫，改為傳統(tǒng)切口手術，其余40例（42側）手術都取得了成功。患者的手術時間為20～30 min，平均（25.5± 5.3）min。患者在手術的過程中，失血量都沒有超過10 mL，術后第1天患者均自覺患肢溫度較術前升高，夜醒現(xiàn)象明顯減輕或消失，沒有一例出現(xiàn)感染和血腫現(xiàn)象；術后2周能夠順利拆線，拆線時9例患者感覺障礙現(xiàn)象完全消失。42例患者術后6個月內(nèi)全部得到隨訪，均未出現(xiàn)任何術后并發(fā)癥，運用GSS評分標準對術前和術后6個月患者癥狀進行評估，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表140　例患者術前、術后隨訪GSS評分比較（分，s）

表140　例患者術前、術后隨訪GSS評分比較（分，s）

時間疼痛麻木感夜醒肌力減退手指末端神經(jīng)異感總分術前術后隨訪P值5.65±0.89 0.94±0.50＜0.05 3.79±1.06 0.86±0.35＜0.05 2.67±0.67 0.35±0.09＜0.05 4.49±0.95 1.00±0.40＜0.05 3.35±0.78 0.46±0.20＜0.05 20.10±4.65 3.61±0.06＜0.05

3　討論

腕管綜合征的主要臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓引起拇指、示指、中指和環(huán)指尺側半感覺障礙、疼痛、神經(jīng)過敏癥狀，早期患者可通過自行簡單放松活動后癥狀消失，較重患者會出現(xiàn)持續(xù)的感覺障礙，白天活動后夜間疼痛明顯，甚至會出現(xiàn)痛醒的現(xiàn)象。腕管的特殊解剖結構，主要是由于腕管內(nèi)容量減小或內(nèi)容物增加引起，并有女性發(fā)病率明顯高于男性的特點，一是女性的手腕管管腔通常小于男性，正中神經(jīng)容易受到壓迫；其二是女性較多從事繁瑣、細碎、需要手部頻繁勞動的工作。有研究資料顯示，30～55歲的女性是腕管綜合征的好發(fā)者［4］。目前腕管綜合征有發(fā)病年齡提前的現(xiàn)象，與年輕人長期使用電腦，腕關節(jié)長期保持一個受壓的姿勢有關，其他一些頻繁使用雙手的工作者，如教師、編輯、體力勞動者等都可能患有該病［5］。腕管綜合征癥狀典型，發(fā)病率高，很容易早期診斷，在治療上，腕管綜合征在地方醫(yī)院大多采用保守治療方法，包括服用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、休息、理療、針灸等，多數(shù)早期發(fā)病的患者癥狀能有所緩解，但這些方法不能治愈疾病，治療效果令大多數(shù)患者不滿意。3個月的保守治療未見明顯改善的患者需要手術治療，但患者懼怕手術治療，往往自身知道疾病存在也不能得到良好治療。

手術治療無論切口如何，手術的目的均為切開腕橫韌帶，去除正中神經(jīng)卡壓的因素，根據(jù)術中探查正中神經(jīng)情況決定是否行外膜松解。手術入路：傳統(tǒng)方式選擇小魚際橈側緣的弧形切口，向近端做“S”形延長，避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。本研究術中激素注射于神經(jīng)外膜，使神經(jīng)外膜更加明顯，降低松解外膜的難度，也降低了術后神經(jīng)水腫及炎性反應。切開的腕橫韌帶不再予以修復，止血徹底后縫合傷口。術后石膏托于腕關節(jié)休息位外固定7 d，避免屈肌腱于腕橫韌帶薄弱處疝出，這期間于術后2 d可適當行手指的功能練習，摘除石膏托后可行手指及腕關節(jié)全面的功能練習及理療。本研究采用小切開切開腕橫韌帶的方法是在直視下進行的手術，小切口手術方式和傳統(tǒng)切口手術方式其療效無明顯不同，但應盡量避免關節(jié)鏡腕管操作下正中神經(jīng)的損傷，掌淺弓的損傷，血腫的形成后再次壓迫刺激神經(jīng)等癥狀的出現(xiàn)。

小切口手術的優(yōu)點；首先，切口與手部掌紋平行，切口小，瘢痕小，小切口能夠很好暴露正中神經(jīng)主干及其返支，解剖結構及層次清晰，腕橫韌帶的切除全程在直視下完成，減少手術副損傷，提高手術安全性，而且能夠做到正中神經(jīng)的徹底松解，術中止血徹底，可以縫合掌腱膜重建屈肌腱滑車，減少屈肌腱運動效率耗損，手術時間短，術后恢復很快。其次，腕管鏡松解術雖然切口更小，提高了患者對美觀的要求，避免了對瘢痕的恐懼，但是該技術在操作和設備上要求很高，會發(fā)生掌淺弓撕裂、止血不徹底、腕管減壓不充分、正中神經(jīng)斷裂、屈肌健滑車無法重建導致肌健效率消耗等并發(fā)癥［6］，對術者及設備上的高標準不適用于地方醫(yī)院采用。最后，傳統(tǒng)的開放手術切口比較長，耗時長，大大增加了患者對疾病的恐懼，術后容易出現(xiàn)腕掌部瘢痕形成、手墩部疼痛，握力下降等，而且影響手部的美觀［7］。

采用小切口手術的適應證：本研究選擇的均為未出現(xiàn)明顯大魚際肌萎縮，無明顯對掌、對指障礙，屈指肌力4級以上的患者。2例患者術中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)囊腫存在，改為傳統(tǒng)切口手術。筆者建議若術中發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)出現(xiàn)占位性病變，如軟組織腫物、神經(jīng)瘤形成、骨性占位、腕骨骨折后畸形愈合以及神經(jīng)位置變異等情況應轉為傳統(tǒng)開放性手術［8］。

手術安全性：本研究患者無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及并發(fā)癥。僅有1例患者術后出現(xiàn)切口血腫，該患者為腎病患者，與其術前用藥、治療有關，但也提醒術后徹底止血及加壓包扎操作的重要性，避免出現(xiàn)術后血腫對神經(jīng)的二次卡壓及刺激［9-15］。

綜上所述，本研究采用小切口手術方法，手術均順利完成，除外2例改為傳統(tǒng)切口手術外，其他患者手術時間均較短，患者的失血量少，無感染，且經(jīng)6個月隨訪，未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，術后GSS評分明顯較術前降低，提示小切口治療腕管綜合征是最直觀、最簡便、最安全的方法。

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Clinnical effect observation of small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome

LI YangWANG HuSHAN Chen
Department of Hand and Foot Surgery，Jilin Province People'Hospital，Jilin Province，Changchun130021，China

Objective To discuss the clinical effect of small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods From July 2011 to July 2014 in Jilin Province People'Hospital 42 patients（45 sides）with metacarpus carpal tunnel syndrome were selected.All patients were given small incision of wrist transverse ligament surgery and followed up for 6 months.Functional recovery was evaluated by GSS standard.Results 2 cases（3 sides）were found cyst in wrist，given traditional incision surgery instead.Surgery of the other 40 cases（42 sides）were successful，and no complication happened.The pain，feeling of numbness，night waking，muscle loss，the end of finger abnormal feeling，and total scores in GSS scores after surgery were lower than those before surgery［（5.65±0.89），（3.79±1.06），（2.67±0.67），（4.49±0.95），（3.35±0.78），（20.10±4.65）vs（0.94±0.50），（0.86±0.35），（0.35±0.09），（1.00±0.40），（0.46±0.20），（3.61±0.06）scores］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Small incision in the treatment of carpal tunnel syndrome is an effective safe surgical method，it has advantages of relatively short operating time，better curative effect and prognosis，less complications，and it is worth in the clinical application and promotion.

Small incision；Carpal tunnel syndrome；Median nerve；Clinical effect

R686

A

1673-7210（2015）09（a）-0061-04

2015-03-31本文編輯：程銘）

吉林省自然科學基金（201215199）。

李洋（1981.8-），女，碩士研究生；研究方向：周圍神經(jīng)損傷修復。

單臣（1968.11-），男，主任醫(yī)師，教授，吉林省人民醫(yī)院手足外科主任；研究方向：周圍神經(jīng)損傷修復。