胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療惡性心包積液的臨床研究

樓洋　陳獻國

浙江省金華市中心醫院心胸外科，浙江金華321000

胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療惡性心包積液的臨床研究

樓洋陳獻國

浙江省金華市中心醫院心胸外科，浙江金華321000

目的探討胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療惡性心包積液的價值。方法選取浙江省金華市中心醫院2013年6月～2014年12月收治的30例惡性心包積液患者作為觀察組，采用胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療；抽取2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔鏡心包開窗術治療的30例惡性心包積液患者作為對照組1，采用胸腔鏡心包開窗術治療；選取2009年12月～2014年12月采用內科保守治療的30例惡性心包積液患者作為對照組2，采用內科保守治療。觀察三組患者短期療效（疾病緩解率）、長期療效（疾病進展時間、生存期和Karnofsky功能狀態評分）及復發率。結果觀察組平均手術時間（45.1±10.7）min，術后無住院死亡病例，緩解率為100.0%，對照組1緩解率為83.3%，對照組2緩解率為73.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組短期療效優于對照組1和對照組2（P＜0.05）。觀察組疾病進展時間為（8.7±1.2）個月，生存期為（14.3±3.2）個月；對照組1疾病進展時間為（10.8±1.8）個月，生存期為（12.2±1.8）個月；對照組2疾病進展時間為（3.0±1.1）個月，生存期為（6.8±1.9）個月，三組疾病進展時間和生存期比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。對照組2疾病進展時間顯著短于觀察組和對照組1（P＜0.01）；觀察組生存期顯著長于對照組1和對照組2（P＜0.01）。治療前，三組患者Karnofsky功能狀態評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，三組患者Karnofsky功能狀態評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組Karnofsky功能狀態評分明顯較對照組1和對照組2高（P＜0.01）。觀察組無一例心包積液復發，對照組1復發率為6.7%，對照組2復發率為13.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療全身情況較好、預計存活時間較長的惡性心包積液患者更為有效，能夠延長患者生存時間，提高患者生活質量，改善預后。

心包積液；胸腔鏡；心包開窗術；局部灌注化療

惡性心包積液是晚期癌癥終末期表現，積液快速生長常常導致患者心臟壓塞，容易出現胸痛、血壓降低和氣促等癥狀，是晚期癌癥患者高死亡率的重要原因之一［1］。目前，臨床治療惡性心包積液多采用心包穿刺［2］和心包開窗術［3-6］，前者手術風險高，易發生氣胸、心臟損傷和心律失常等并發癥，復發率高，患者治療和預后差；后者在引流心包積液的基礎上切除心包，避免了心包反復穿刺和心包對血管壓迫，在臨床上具有一定優勢。然而，大多數惡性心包積液患者病程晚，難以承受高創傷手術［7］。近年來興起的胸腔鏡微創輔助手術，創傷小、術后并發癥少，能夠克服常規心包開窗術創傷大的缺點，但仍不能解決胸腔積液復發的問題［8］。基于此，本文采用胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療治療惡性心包積液，其目的在于通過藥物灌注抑制心包積液產生，從而提高患者耐受，減少復發次數，改善患者的生活質量和預后。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取浙江省金華市中心醫院（以下簡稱“我院”）2013年6月～2014年12月收治的30例惡性心包積液患者作為觀察組，男性19例，女性11例，年齡32～77歲，平均（58.8±10.5）歲。所有患者均經B超或X線、CT檢查證實有中等至大量心包積液。患者原發疾病分布：肺癌20例，乳腺癌8例，惡性淋巴瘤2例。所有患者均進行胸腔鏡下心包開窗術聯合局部使用奧沙利鉑治療。納入標準：①所有患者均能耐受全麻手術；②納入能夠檢查門診或住院隨訪患者。排除標準：①合并縮窄性心包炎，明顯肝、腎及心功能障礙患者；②難以耐受手術患者。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用胸腔鏡心包開窗術治療的30例惡性心包積液患者作為對照組1，男性20例，女性10例，年齡30～75歲，平均（58.4±12.7）歲。原發疾病分布：18例肺癌，6例惡性淋巴瘤，6例乳腺癌轉移。所有患者均進行胸部CT掃描，并進行門診或住院隨訪。其中，失訪患者以最后一次采訪時間作為死亡時間。

抽取我院2009年12月～2014年12月收治的采用內科保守治療（包括心包穿刺抽液、心包穿刺置管引流等，并行心包腔內灌注化療）的30例惡性心包積液患者作為對照組2，男22例，女8例，年齡31～77歲，平均（58.9±12.5）歲。原發疾病分布：19例肺癌，4例惡性淋巴瘤，7例乳腺癌轉移。三組患者性別、年齡、原發疾病等基本臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究受試者招募基于患者自愿和知情同意的原則，得到患者家屬同意以及我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

觀察組實施胸腔鏡心包開窗術聯合局部使用奧沙利鉑治療，手術方案如下。①手術方法：術前查胸部CT，明確心包積液，有無胸膜粘連，有無胸腔積液。所有患者全身麻醉后進行雙腔氣管插管，保證單側肺通氣。患者保持側臥或45°斜臥體位，經右側胸腔進入，胸部手術病史患者經健側胸腔進入，胸腔積液患者從積液側進入，分別在腋前線第3肋間、第5肋和腋中線第6肋間的胸腔壁上開2個約1.5 cm的小口。胸腔鏡下術中探查：電灼處理局限胸壁轉移的病灶，不處理廣泛胸壁轉移和縱隔轉移病灶。盡可能最大化地切除心包，切除面積6～10 cm2，剪開心包緩慢放出積液，生理鹽水沖洗后切除心包，在腔內墊紗布，電凝止血。切除過程中不能傷及膈神經，術后常規放置胸腔閉式引流管。術后觀察2周，如無心包積液復發及胸腔積液，即可出院。②灌注化療：將奧沙利鉑50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液50 mL中，術中在胸腔鏡監視下經心包開窗處灌注心包腔內。

對照組1手術方法同觀察組，但未給予局部灌注化療。

對照組2施行惡性心包積液常規治療方案：患者取半坐位或半臥位，先用B超探查心包積液量，選取穿刺點，并探查進針深度，作為穿刺進針深度的參考依據。采用Seldinger技術，常規消毒鋪無菌洞巾，以B超定位點為穿刺點，局麻成功后用穿刺針刺入心包，抽見液體后沿穿刺針孔插入導絲，退出穿刺針，置入導管，拔出導絲，見心包積液流出后將導管與引流袋相連，控制引流速度。當心包積液引流凈后，注入奧沙利鉑，隨后夾住導管。囑咐患者多變化體位，促進奧沙利鉑與心包壁廣泛接觸，7 d后行B超復查，若心包積液深度高于0.8 cm時，則重復引流，直至心包積液深度低于0.8 cm為止。

1.3觀察指標

①短期療效評價。以治療后超聲心動圖、胸部CT檢查為依據，參考世界衛生組織（WHO）的癌性積液療效判定標準［9］：心包積液及心臟壓塞癥狀消失持續≥30 d為完全緩解（CR）；心包積液減少50%以上，持續≥30 d為部分緩解（PR）；心包積液減少＜50%或無增加為穩定（SD）；積液無減少或有增加為進展（PD）。緩解率=（CR+PR）例數/總例數×100%。②長期療效評價。生活質量參照Karnofsky功能狀態評分標準［10］判定，治療前后給予評分。隨訪2年，記錄患者疾病進展時間（TTP）和生存期（MST）。③毒副作用及處理方法［11］。觀察患者隨訪期間的毒副作用，最常見是外周神經病變，一般患者能耐受，無需特殊處理；消化道反應予甲氧氯普胺或昂丹司瓊止吐、奧美拉唑制酸護胃等對癥支持治療；骨髓抑制予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞、白細胞介素-11升血小板等治療。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，生存時間采用Kaplan-Meier方法進行計算，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組短期療效比較

觀察組平均手術時間（45.1±10.7）min，術后無住院死亡病例。觀察組短期療效優于對照組1和對照組2，緩解率高于對照組1和對照組2（P＜0.05）。見表1。

2.2三組長期療效比較

觀察組疾病進展時間為（8.7±1.2）個月，生存期為（14.3±3.2）個月；對照組1疾病進展時間為（10.8± 1.8）個月，生存期為（12.2±1.8）個月；對照組2疾病進展時間為（3.0±1.1）個月，生存期為（6.8±1.9）個月，三組患者疾病進展時間和生存期比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。組間兩兩比較表明，對照組2疾病進展時間顯著短于觀察組和對照組1（P＜0.01）；觀察組生存期顯著長于對照組1和對照組2（P＜0.01）。

治療前，三組患者Karnofsky功能狀態評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，三組患者Karnofsky功能狀態評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組Karnofsky功能狀態評分明顯較對照組1和對照組2高（P＜0.01）。見表2。

表1　三組短期療效比較（例）

表2　三組Karnofsky功能狀態評分比較（分，x±s）

2.3三組毒副作用及復發情況

觀察組3例（10.0%）出現輕微外周神經病變；10例（33.3%）出現胃腸道反應，均為Ⅰ～Ⅱ度的惡心、厭食和嘔吐反應；5例（16.7%）出現骨髓抑制，均為Ⅰ～Ⅱ度的白細胞下降，所有患者毒副作用經處理后消失或恢復至正常水平。觀察組未出現與心包置管相關的不良反應，無明顯肝腎功能損傷，無氣胸、心律失常發生，無心包積液復發；對照組1和對照組2未出現與順鉑藥物化療相關的毒副作用，但對照組1中3例（10.0%）出現導管堵塞，復發2例（6.7%）；對照組2中5例（16.7%）出現心律失常，復發4例（13.3%）。三組患者復發率比較差異有統計學意義（χ2=9.87，P=0.02）。

3　討論

心包原發腫瘤較少，心包積液多見于惡性腫瘤轉移和結核性心包炎，大多數源于乳腺癌和肺癌。惡性心包積液進展快，患者易出現血壓降低、胸痛、氣促以及外周水腫等靜脈回流受阻的癥狀，若不及時治療將會導致患者死亡［12］。目前較為常用的方法為心包穿刺術和心包開窗術，但是在不能耐受手術患者中使用受限，且不能解決患者積液復發和心包肥厚等癥狀［13］。由于患者癥狀反復復發和癌性毒素所致，導致患者體質損耗大、生活質量差，中位生存期短于5個月［14-16］。據報道，結合胸腔鏡微創手術和灌注化療能夠克服上述問題，但其具體療效報道尚少，安全性和有效性有待于研究［8，17-18］。

本研究將治療方案進一步改善為胸腔鏡下切除心包，同時手術過程中灌注化療藥物，有效確保了化療藥物準確灌注于漿膜腔內。所有患者手術在45 min左右完成，無術后死亡患者，說明該治療方案是可行的。在灌注藥物選擇方面，筆者選取療效確切、對心包積液刺激性較小、能夠減少心包膜粘連、防止出現心包縮窄的奧沙利鉑［19］。奧沙利鉑是一種新的第三代鉑類化合物，最常見的急性副作用是一過性外周神經病變，程度較輕［20-22］。本研究顯示，觀察組3例（10.0%）出現輕微外周神經病變；10例（33.3%）出現胃腸道反應，均為Ⅰ～Ⅱ度的惡心、厭食和嘔吐反應；5例（16.7%）出現骨髓抑制，均為Ⅰ～Ⅱ度的白細胞下降，所有患者毒副作用經處理后消失或恢復至正常水平，說明局部灌注奧沙利鉑并不會引發新的毒副作用，安全性良好。

胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療效果優于保守治療［23］。本研究中，觀察組癥狀緩解率為100.0%，對照組1緩解率為83.3%，對照組2緩解率為73.3%，即觀察組最高，保守治療最低。與對照組1相比，觀察組增加了局部灌注奧沙利鉑，其具有抑制心包積液產生的作用，故療效更優；與對照組2相比，觀察組在微創環境下切除了心包，消除了心包增厚等對血管的壓迫，減輕了手術創傷，使心包開窗術治療更為有效。

胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療預后優于保守治療。有報道認為，胸腔鏡心包開窗術能有效提高惡性心包積液患者生活質量和延長生存時間，其是安全、有效且簡便的方法［24］。本組中30例患者采用胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療，長期隨訪中并無心包積液復發和再次心臟壓塞等癥狀，治療后生活質量評分優于單獨的心包開窗術和保守治療，生存期較長，說明胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療能夠降低心包積液復發率，提高患者術后生活質量，改善預后。

總之，對全身情況較好、預計存活時間較長的惡性心包積液患者，胸腔鏡心包開窗術聯合局部灌注化療是一套更為有效的治療方案，其能夠延長患者生存時間，提高患者生活質量，改善預后。

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Clinical study on thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion

LOU YangCHEN Xianguo
Department of Cardio-Thoracic Surgery，Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

Objective To explore the value of thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion.Methods 30 cases of malignant pericardial effusion patients admitted Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province from June 2013 to December 2014 were selected as observation group，thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy were used in observation group.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 1 treated with thoracoscopic pericardial fenestration.30 cases of malignant pericardial effusion patients from December 2009 to December 2014 were selected as control group 2 treated with conservative treatment. Short-term effect（remission rate），long-term efficacy（progression time，survival time and Karnofsky score）and recurrence rate among three groups were observed.Results The mean operative time of observation group was（45.1±10.7）min，and no patients deaths after surgery，and remission rate was 100.0%；remission rate of control group 1 and control group 2 was 83.3%，73.3%respectively，with statistical difference（P＜0.05）.Short-term effect of observation group were better than those of control group 1 and control group 2（P＜0.05）.Progression time was（8.7±1.2）months，survival time was（14.3±3.2）months in observation group；progression time was（10.8±1.8）months，survival time was（12.2±1.8）months in control group 1；progression time was（3.0±1.1）months，survival time was（6.8±1.9）monthsin control group 2；progression time and survival time among three groups were compared，with significantly statistical differences（P＜0.01）.Progression time of control group 2 was significantly shorter than those of observation group and control group 1（P＜0.01）.Survival time of observation group was significantly longer than those of control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Before treatment，Karnofsky score was no significant difference among three groups（P＞0.05），and Karnofsky score was improved after treatment in three groups（P＜0.05），Karnofsky score in observation group was significantly higher than those in control group 1 and control group 2（P＜0.01）.Observation group had no recurrent pericardial effusion，recurrence rate of control group 1 was 6.7%，recurrence rate of control group 2 was 13.3%，with significantly statistical difference（P＜0.05）.Conclusion Thoracoscopic pericardial fenestration combined with local infusion chemotherapy in the treatment of malignant pericardial effusion patients with better general condition and longer expected live more effective，can prolong survival time and improve life quality，improve prognosis.

Pericardial effusion；Thoracoscope；Pericardial fenestration；Local infusion chemotherapy

R542.1+2

A

1673-7210（2015）12（b）-0048-05

2015-09-10本文編輯：李亞聰）

浙江省金華市科學技術研究計劃項目（2013-3-013）。