我院兒科門診處方點評及用藥合理性分析

黃立新

遼寧省阜新市第二人民醫院（婦產醫院）藥劑科，遼寧阜新123000

我院兒科門診處方點評及用藥合理性分析

黃立新

遼寧省阜新市第二人民醫院（婦產醫院）藥劑科，遼寧阜新123000

目的通過對阜新市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）兒科門診處方進行點評，對藥物使用的合理性進行分析，以期提高臨床合理用藥水平。方法采用回顧性分析方法，收集我院兒科門診2014年1～6月的3267張門診處方，對其用藥情況進行分析。結果處方合格率為89.2%，不合格處方有352張，占總處方數的10.8%，其中，不規范處方占50.57%（178張），不適宜處方占49.43%（174張）。使用抗菌藥物處方為2041張，占總數的62.5%；在給藥途徑方面，涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯用處方226張，占11.08%。每張處方的平均藥品品種數為2.25種，基本藥物的平均品種數為1.45種。結論門診處方基本合理，但仍有不足之處，需要藥師不斷加強專業知識的學習，加大《處方管理辦法》的實施力度，提高臨床合理用藥水平。

處方；點評；合理用藥；分析

兒童較成年人來說，是較為特殊的一個群體，其身體處于生長發育階段，組織器官還沒有發育成熟，而且生理功能還不完善，特別是中樞神經系統很不健全，對藥物的反應更為敏感，耐受性較差［1］，因此，對其用藥存在較大的風險。同時，兒童由于其免疫系統尚未發育健全，抵抗力較差，因此也更容易感染病原菌，從而經常面臨臨床用藥。另一方面，目前如處方開具不規范、抗菌藥物濫用、藥物劑量給出不明確以及聯合用藥不適宜等現象時有出現［2］。為進一步研究兒科用藥合理性情況，現對阜新市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）兒科2014年1～6月3267張門診處方進行點評，以監測不合理用藥，提高臨床用藥水平。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析方法，收集我院兒科門診2014年1～6月的處方，隨機抽取3267張門診處方，其中1月份門診處方612張，2月份門診處方抽取508張，3月份門診處方515張，4月份門診處方538張，5月份門診處方486張，6月份門診處方608張，對其用藥情況進行分析。

1.2方法

由主管藥師及主治醫生及以上職稱醫護人員組成處方點評小組，依據《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律法規，同時結合藥物使用說明書以及臨床診療指南等，針對我院2014年1～6月隨機抽取的3267張門診處方，依次填寫處方評價表，然后處方點評小組成員對處方進行點評以及討論等，登記出不合理處方，然后上報給專家評審小組，由其作出最終評審，核定不合理的處方。

1.3判定標準

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律法規要求，處方點評主要依據以下幾項評判指標進行合理性的評定：①處方的書寫在內容上缺少相關項目，而且醫師的簽名等不規范，且與留樣不一致；②西藥，中成藥以及中藥飲片等，是內服還是外用，是口服還是注射用，沒有分別開具處方；③在嬰幼兒等門診處方中沒有標出月齡；④進行處方的修改時沒有簽名及標注修改的時間，以及超劑量使用時不注明原因和不簽名；⑤臨床診斷未明確寫出，藥物的用法用量不具體，使用“遵醫囑”等含糊字句；⑥無正當理由不首選國家基本藥物；⑦無正當理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物；⑧適應證，所選藥品、藥品劑型以及給藥途徑不適宜；⑨正常情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量；⑩用法用量不適宜，聯合用藥不適宜，重復給藥，有配伍禁忌和不良相互作用；11○無適應證用藥，無正當理由開具高價藥，無正當理由超說明書用藥；12○醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定，越權或超范圍用藥。其中，1～5項評定為不規范處方，6～12項為用藥不適宜處方。不規范處方與不適宜處方統稱為不合格處方［3］。

1.4觀察指標

本研究針對用藥合理性的觀察指標主要包括門診處方的合格率、抗菌藥物處方所占的比例、給藥途徑中靜脈處方發熱比例、聯合用藥情況、每張處方的平均藥品品種數以及基本藥物的平均品種數等。

2　結果

2.1門診處方合格情況分析

在3267張門診處方中，處方合格率為89.2%，不合格處方有352張，占總處方數的10.8%，見表1。

表1　兒科門診處方合格情況分析

2.2門診患兒用藥情況分析

本研究中使用抗菌藥物處方為2041張，占總數的62.5%。在給藥途徑方面，涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。在聯合用藥方面，本研究未見三藥聯用的情況，2041張抗菌藥物處方中，單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯用處方226張，占11.08%。結果還顯示，每張處方的平均藥品品種數為2.25種，基本藥物的平均品種數為1.45種。

3　討論

合理用藥是指在考慮患者基本情況、疾病的類型以及藥理學理論的基礎上，選擇最佳的藥物及其制劑，并制訂出最佳的用藥方案，包括把握的最佳劑量以及給藥途徑，從而能夠有效地、安全地預防和治療疾病［4］。因此，合理使用藥物就要從藥物的選擇、制劑的選擇、給藥途徑以及給藥時間及間隔等方面把握。

3.1處方中藥物間的相互作用

處方中多種藥物的使用就涉及到藥物間的相互作用。我國的《處方管理辦法》中規定，每張處方中用藥品種不得超過5種［5］，因為所用藥物的品種越多，越容易引起不合理用藥以及藥物不良反應的發生。而本研究結果顯示，每張處方的平均藥品品種數為2.25種，在規定的范圍以內較為合理。相關研究表明，聯合用藥的品種越多，發生藥物不良反應的概率也就越大。研究數據表明，聯合用藥的品種少于5種時，發生藥物不良反應的概率為4.2%，然而，當聯合用藥的品種超過20種時，發生藥物不良反應的概率可高達45.0%。由此可見，在確保達到最高療效的前提下，應該盡量減少聯合用藥的品種及數量，如此，不僅可以降低藥物不良反應的概率，還可以減輕患者的經濟負擔。以下都是處方中較為常見的聯合用藥不適宜情況，包括重復給藥、有配伍禁忌以及不良相互作用等。

維生素C注射液（靜脈點滴）和碳酸氫鈉注射液（靜脈點滴），維生素C注射液水溶液顯酸性反應，不穩定，有還原性，在堿性溶液中易于氧化失效，故不宜與堿性藥物（如氨茶堿、碳酸氫鈉等）的溶液配伍，以免影響療效。

注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）和多潘立酮片（口服），乳糖酸紅霉素是酶抑藥物，具有抑制藥物代謝酶活性的作用，可使其他藥物的代謝受阻，消除減慢，血藥濃度高于正常，藥效增強，同時也有引起中毒的危險。其可顯著抑制CY3A4酶的藥物合用會導致的多潘立酮血藥濃度的增加。

注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）和碳酸氫鈉注射液（靜脈點滴），二者雖然在藥物配伍上是忌配，但在臨床實踐中，第17版新編藥物學里介紹，紅霉素在酸性輸液中破壞降效，一般不應與低pH的葡萄糖輸液配伍。在5%～10%葡萄糖輸液500 mL中添加維生素C注射液（抗壞血酸鈉1 g）或5%碳酸氫鈉注射液0.5 mL使pH值升高到5以上，再加紅霉素乳糖酸鹽，則有助穩定。注射用乳糖酸紅霉素的說明書中也介紹，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100毫升溶液中加入4%碳酸氫鈉1 mL。二者合用在合適的劑量下是可以應用的。

頭孢丙烯片（口服）和雙歧桿菌四聯活菌片（口服），門診不合理處方中，較為常見的就是活菌制劑+殺菌劑的情況。雙歧桿菌四聯活菌片是多種有益活菌，儲存溫度在2～8℃，以免失活。其說明書中也寫到注意事項是不能與抗生素同時服用。雙歧桿菌四聯活菌片屬于微生態制劑，其最多用于腸道疾病。腹瀉是兒科常見的消化系統疾病，分為感染性、抗生素相關性及各種原因導致的菌群失調性腹瀉。微生態制劑通過增加腹瀉者腸道內有益菌的數量和活力，抑制致病菌的生長，以恢復正常的菌群平衡，達到緩解腹瀉癥狀效果。雙歧桿菌四聯活菌片在臨床實踐中也多用于抗生素相關性腹瀉，雙歧桿菌四聯活菌片與抗生素聯用，應選用對致病菌高效窄譜的抗生素，應用最小的有效治療量，并錯開服藥時間，最好間隔2～3 h以上，或加大益生菌劑量，或選用一些死菌及其代謝產物制劑如嗜酸乳桿菌片。否則，與抗生素同時使用，會被滅活或者抑制，從而影響其治療效果［6-8］。

3.2抗菌藥物使用情況

呼吸道感染是兒科常見的疾病，研究顯示，90%的上呼吸道感染是由病毒感染所致［9］，使用抗菌藥物意義不大，而且對機體引起不良反應，因此只有在細菌性感染的情況下才選擇抗菌藥物，但是目前臨床上很多醫生習慣選用抗菌藥物預防細菌性感染［10-12］，本研究中使用抗菌藥物處方2041張，占總數的62.5%。在聯合用藥方面，本研究未見三藥聯用的情況，2041張抗菌藥物處方中，單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯用處方226張，占11.08%。我國國家衛生計生委就門診處方中抗菌藥物的使用情況規定，其不得超過20%，由此可見，我院需要加大力度控制抗菌藥物使用的情況，促使合理使用抗菌藥物，這對于減少藥物不良反應，降低耐藥菌的產生意義重大。從而降低抗菌藥物的使用率。

3.3給藥途徑的分析

本研究顯示，在給藥途徑方面，2041張抗菌藥物處方中涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。可見靜脈輸液仍然是我院兒科給藥的主要方式。究其原因為易于控制血藥濃度，生物利用度較高且療效迅速。其次還有患兒家長的主觀因素，想要患兒及早痊愈，要求靜脈輸液。但是，研究顯示，兒童特別是嬰幼兒患者，對其采用靜脈輸液，不但會引起疼痛，還會造成潛在的微粒危害以及出現輸液反應，同時還容易引發急性肺水腫和靜脈炎等。因此，在能口服的基礎上則不肌內注射，能肌內注射的情況下不選擇靜脈輸液，我院在給藥途徑方面還有待加強。

本次研究提示，兒科門診處方中使用藥物基本上合理，但是，還存在如抗菌藥物使用率過高，給藥途徑不合理等問題，同時還存在處方中藥物重復成分及藥物劑量偏大和療程過短等問題。

門診處方中出現2種以上藥理作用相同的藥物的情況也時常發生，這種情況針對兒童風險更大。因為藥物重復成分會加大藥物劑量，甚至有些藥物會出現協同作用，可能會對兒童機體造成不可逆的損傷［13］。以下列舉較為常見的藥物重復成分。阿奇霉素腸溶膠囊（口服）和注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）。二者同為大環內酯類抗生素，抗菌譜一致，屬于重復成分，但是在小兒肺炎治療上，注射用乳糖酸紅霉素半衰期短，小兒每日30～50 mg/kg，分3～4次滴注，其常見的胃腸道反應是使小兒用藥依從性差，故醫生用阿奇霉素腸溶膠囊（口服）來維持有效的血藥濃度。對于沒有達到非用靜脈點滴的患兒，單服阿奇霉素腸溶膠囊即可，其半衰期約41 h，體內的血藥濃度高于紅霉素。如果病情嚴重，可靜脈點滴注射用阿奇霉素，其消化道反應比紅霉素要輕。還有一點注射用乳糖酸紅霉素是藥酶抑制劑，與其他藥物有相互作用，使用時應注意。還有注射用鹽酸氨溴索（靜脈點滴）和氨溴特羅口服溶液（口服），氨溴特羅口服溶液的成分是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復方制劑，二者同時使用加大了鹽酸氨溴索的劑量。鹽酸沙丁胺醇溶液（霧化吸入）和氨溴特羅口服溶液（口服），氨溴特羅口服溶液是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復方制劑。沙丁胺醇和克侖特羅都為選擇性β2受體激動劑，克侖特羅更為強效，沙丁胺醇氣霧吸入的生物利用度為10%，吸入后1～5 min生效，1 h作用達高峰，可持續4～6 h；克侖特羅對支氣管擴張作用約為沙丁胺醇的100倍，口服后10～20 min起效，維持5 h以上。二者同時服用，既是重復治療，又加重了β2受體激動劑的劑量，同時不良反應也會增加。對其吸入量和吸入次數都有限制。例如注射用泮托拉唑（靜脈點滴）和奧美拉唑腸溶膠囊（口服），泮托拉唑和奧美拉唑同為質子泵抑制劑，是重復治療。注射用泮托拉唑靜脈滴注一日1次40 mg。可以單選二者之一即可。還有硫酸鎂注射液（靜脈點滴）和乳果糖口服溶液（口服）。研究顯示重復成分或重復治療，硫酸鎂根據不同給藥途徑呈現不同的藥理作用，口服可有導瀉和利膽的作用，注射給藥能降低血壓，我院婦產科應用硫酸鎂是用于產婦驚厥、子癇、高血壓的臨床癥狀，并且都是靜脈點滴，靜脈點滴硫酸鎂注射液沒有導瀉的作用，只有口服才有，與使用乳果糖導瀉沒有沖突，可以合用，這也是電腦系統的不足之處。

處方中藥物劑量范圍問題。門診處方中還比較常見的如藥物劑量偏大以及療程不足等問題。給予的藥物劑量偏大，安全性的問題就突出了，會出現藥物不良反應等，尤其是小兒，可能會對其機體造成不可逆的損傷，同時也給患者及其家庭加重了經濟負擔。而療程不足則會引起血藥濃度過低，達不到抗菌等效果，還會引起耐藥菌的產生［14-15］。解熱鎮痛藥是兒科常用藥品，我院有對乙酰氨基酚片和布洛芬混懸液兩種藥物，兒童應用解熱鎮痛藥需注意：①解熱藥能不用盡量少用；②患兒體溫不超過38.5℃時，要首選物理降溫，尤其是低月齡嬰幼兒，應以物理降溫，減少衣物為主，并針對病因與并發癥對癥處理；③體溫超過39℃的，極易引發高熱驚厥的患兒，建議聯用鎮靜藥；④解熱藥應按需與按量服用，必要情況下可每隔4～6 h服用1次，但連用不能超過3 d，同時不能隨意增加劑量或縮短給藥間隔，尤其是體弱或失水患兒，不宜再給解熱藥；⑤不同的解熱藥不要同時使用，或過量服用，否則會引起患兒出汗過多，導致虛脫、低體溫，甚至休克。在我院使用最多的是布洛芬混懸液口服或肌內注射賴氨匹林，并配合冷療凝膠達到物理降溫。抗菌藥也是兒科常用藥品，但我院只有阿奇霉素顆粒劑，其他常用的羅紅霉素膠囊和頭孢丙烯片卻不是針對兒童，羅紅霉素膠囊的規格是150 mg×12，頭孢丙烯片的規格是0.25 mg×10，都要根據病情需要，按照小兒體重或年齡來計算給藥劑量，這里有的醫生由于工作忙、患者多等原因對于不同年齡的患兒處方用法上都是一樣，雖然他們都在門診病志上寫上具體藥物劑量和給藥時間并有交待，處方上沒有體現也是不足之處。建議與具體患兒相符。

相對于成人，患兒是一個特殊的群體，因此，對其用藥更應該引起重視。臨床藥師應該積極提高自身的專業水準，要不斷學習以提高自己，還要在發現問題時及時地去解決問題。在促使門診處方合理性的過程中發揮自身的作用。

針對門診處方中不合理的情況，結合相關性研究及工作經驗，現提出以下相關措施，以期減少不合格門診處方：①嚴格把握患兒體重以及年齡，在考慮藥物藥效學和藥動學特點的基礎上采用適宜的藥物，明確給出合理的劑量以及療程［16-18］；②臨床醫師嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫院的抗菌藥物分級管理制度，控制抗菌藥物的使用率，制訂明確的用藥指征，控制預防性用藥等；③臨床藥師應該嚴格把關，仔細核實門診處方，出現問題及時與醫師進行溝通；④可以進行藥敏試驗，根據試驗結果采用合適的藥物［19-25］。

綜上所述，促進合理性用藥，降低不合格門診處方，不僅需要臨床醫師、藥師等細心謹慎、嚴格把關，醫院還應成立合理用藥監管部門，對門診處方進行定期的點評，及時發現問題，反饋問題，積極地解決問題。從而提高門診處方的質量，保證患者安全用藥。

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Comment on prescription in pediatric outpatient unit in our hospital and analysis of medication rationality

HUANG Lixin
Department of Pharmacy，the Second People's Hospital（Maternity Hospital）of Fuxin City，Liaoning Province，Fuxin 123000，China

Objective To analyze the rationality of drug use in order to improve the clinical rational drug use by reviewing the prescription of outpatient department of pediatrics in the Second People's Hospital of Fuxin City（"our hospital"for short）.Methods 3267 prescriptions of our hospital from January 2014 to June 2014 were collected by a retrospective analysis method，and the drug use was analyzed.Results The qualified rate of the prescriptions was 89.2%，while the number of unreasonable prescriptions was 352，accounted for 10.8%of the total number of prescriptions. Non-standard prescriptions accounted for 50.57%（178），and inappropriate prescriptions accounted for 49.43%（174）.In the route of administration，intravenous transfusion prescriptions accounted for 56.0%（1142），while oral administrations accounted for 44.0%.Single drug prescriptions accounted for 88.92%（1815）of the total prescriptions；Two drug formulations accounted for 11.08%（226）.The average number of drugs per prescription was 2.25，and the average number of drugs was 1.45.Conclusion The outpatient prescriptions are basically reasonable，but there are still shortcomings，which need pharmacists to strengthen professional knowledge learning，increase the implementation of"prescription management method"and improve the clinical rational use of drugs.

Prescription；Comment；Rational drug use；Analysis

R92

A

1673-7210（2015）12（b）-0111-04

2015-09-06本文編輯：趙魯楓）