冠心病患者左束支阻滯的預后研究

余 華* 黃佐貴 李瀟華 杜國偉 李厚榮 殷 波

金海燕 李 倩 向 娟 郭 敏 冉 亮 潘 楠

（重慶三峽中心醫院百安分院功能科，重慶 404000）

冠心病患者左束支阻滯的預后研究

余 華* 黃佐貴 李瀟華 杜國偉 李厚榮 殷 波

金海燕 李 倩 向 娟 郭 敏 冉 亮 潘 楠

（重慶三峽中心醫院百安分院功能科，重慶 404000）

目的 探討冠心病患者左束支阻滯的預后分析。方法 應用常規12導聯心電圖（ECG）和12導聯24 h長程心電圖、冠狀動脈造影檢查60例冠心病完全性左束支阻滯患者組（觀察組）和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯（對照組）的預后進行分析。結果 冠狀動脈病變：60例觀察組冠狀動脈1支病變為15例（25.00%），2支病變為25例（41.66%），3支病變為20例（33.33%）；60例對照組組冠狀動脈1支病變為38例（63.33%），2支病變為15例（25.00%），3支病變為7例（11.66%），兩組比較，P＜0.05。2年內病死率：60例觀察組為8例（13.33%%），60例對照組組為3例（5.00%），P＜0.01。結論 冠心病患者左束支阻滯的預后較差，應引起足夠的重視。

冠心病；左束支阻滯；預后

左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）在臨床心電圖中并不少見，可分為不完全性左束支阻滯（incomplete left bundle branch block，iLBBB）和完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，cLBBB）。左束支阻滯多見于器質性心臟病變，多發生在冠心病，高血壓，風濕性心肌病，主動脈瓣疾病以及各種心肌病，老年人退行性變，如左側心肌纖維支架硬化或鈣化等。左束支阻滯患者比右束支阻滯患者的預后差，因此，本文就60例冠心病完全性左束支阻滯患者和60例冠心病非完全性左束支阻滯患者進行2年觀察的預后分析，探討如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院確診的60例冠心病完全性左束支阻滯（cLBBB）患者組（為觀察組），其中男40例，女20例；年齡55～89歲，平均（65± 14）歲。確診的60例冠心病非完全性左束支阻滯患者組（為對照組），其中，男38例，女22例；年齡50～86歲，平均（63±12）歲。

1.2方法：所有患者均記錄常規12導聯（必要時加做V7～V9導聯、V3R～V5R導聯）心電圖和24 h長程心電圖，心臟超聲檢測左室射血分數（LVEF%）和室壁活動情況，冠狀動脈造影（冠狀動脈狹窄≥50%定為冠心病）、心肌酶學檢查［1-11］。所以患者均隨訪2年。

1.2.1完全性左束支阻滯的診斷：左束支傳導速度比右束支傳導速度延長≥0.04 s或傳導中斷，便可出現完全性左束支傳導阻滯圖形。心電圖上表現：①QRS波時間≥0.12 s；②V1、V2或V3導聯呈rS型，r波極細小，S波較深寬，少數病例V1、V2甚至V3導聯呈深寬的QS型，類似前中隔部心肌梗死。③I、aVL、V5和V6等以R波為主的導聯出現低矮平頂或頂部有切跡的R型波，無q波很少有S波。④V1～V3導聯出現ST段抬高伴T波直立，V5、V6導聯ST段抬高伴T波倒置，屬于繼發性改變，如T波與主波方向一致，提示心肌原發性缺血。⑤V5、V6導聯VAT≥0.06 s。

1.2.2完全性左束支阻滯合并分支阻滯：有完全性左束支阻滯圖形的表現，同時伴電軸左偏（≤-45°）和（或）電軸右偏（≥+110°）。即：①完全性左束支阻滯伴左室壁阻滯，心電圖先出現完全性左束支阻滯后出現電軸左偏；②左前分支阻滯（Left anterior fascicular blook，LAFB）（a.電軸-45°～-90°；b.VAT aVL≥0.04 s、V5延長0.01 s；c.aVL呈Qr、qRs型；d.I、aVL出現q波，II、III、aVF導聯呈rS型，即QI，SIII，e.II、III、aVF導聯S波振幅增深，SIII＞II；f.aVR呈QR型或qR型，R/Q≥1；g.I導聯不出現S波，V5、V6無Q波，如出現S波，呈RS型，R波振幅降低，可能與左室肥大，順鐘向轉位以及心肌梗死有關的左束支阻滯的特殊類型；h.完全性左束支阻滯時QRS時限≥0.12 s）。③左束支主干阻滯伴左前分支阻滯；④完全性左束支阻滯伴彌漫性左室“灶性”阻滯；⑤完全性左束支阻滯伴有的前壁心肌梗死等。

1.2.3完全性左束支阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷：在12導聯心電圖或24 h動態心電圖上既有完全性左束支阻滯表現，又有至少相鄰2個導聯出現急性心肌梗死（出現ST段呈弓背型上抬，病理性Q波）的表現，結合心肌酶學的升高及LVEF%值的降低。心電圖表現為室性心動過速或室顫（VT或VF），頻率＞100次/分的心動過速，QRS波寬大畸形，其前無P波。心肺復蘇術：心搏呼吸驟停是臨床最緊急的危險情況，應及時有效地采取措施對患者進行急救，使患者循環和呼吸恢復。立即施行口對口的呼吸、開通氣道，保證氣道通暢、胸外心臟按壓和心前區叩擊、給氧等救治措施。除顫：體外電擊除顫，除顫器的能量選擇，首次除顫用200 J，如無效，第2次用200～300 J，如還是無效，第3次用360 J。并迅速建立靜脈通道，靜脈給予腎上腺素，并配合胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物。急性肺水腫者，用嗎啡5～10 mg，皮下注射；急性心肌梗死并發心力衰竭伴血壓升高者用硝普鈉。

表1　兩組的基礎床資料比較

表3　兩組的基本臨床比較

1.3統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組基礎臨床資料的比較：觀察組和對照組的體質量指數（kg/m2）、收縮壓（mm Hg）、舒張壓（mm Hg）、心率（次/分）、CK峰值（UI/L）、CK-MB峰值（UI/L）%、總膽固醇（TC）、三酰甘油（GT）、HDL-C（mmoL/L）、LDL-C（mmoL），2組比較，均P＞0.05；高血壓例數（%）、糖尿病例數（%）、LVEF（%），2組比較，P＜0.05。見表1。

2.2兩組冠狀動脈病變比較：觀察組和對照組的冠狀動脈病變支數：1支病變/例數（%）、2支病變/例數（%）、3支病變/例數（%），兩組比較，均P＜0.05。見表2。

表2　兩組的冠狀動脈病變支數比較［n（%）］

2.3兩組的基本臨床資料比較：60例觀察組和60例對照組的基本臨床資料比較：CK峰值（UI/L）、CK-MB峰值（UI/L），兩組比較，P＞0.05，其余項目2組比較，均P＜0.05。見表3。

2.4觀察組與對照組2年內的病死率比較：60例冠心病患者完全性左束支阻滯患者和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯患者組，2組在2年內發生的病死率比較，差異有統計學意義，P值＜0.01。見表4。

表4　60例觀察組與60例對照組2年內的病死率比較［n（%）］

3　討 論

左束支比右束支粗、短，發生阻滯的機會比右束支少，但在臨床心電圖中并不少見。一般左束支的傳導速度比右束支傳導延遲＞0.02 s以上，便可出現不完全性左束支阻滯（incomplete left bundle branch block，iLBBB）；延遲0.04 s或傳導完全受阻，便可出現完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，cLBBB）圖形。由于左束支傳導延遲或傳導受阻，室上性激動主要或全部靠右束支下傳，在右室優先激動的同時，激動通過室間隔進入左心室，部分的和全部的協助左心室除極，如此以來左、右心室激動就出現了不同步、不同速、心電圖上的QRS波激動必然失掉原貌，出現一組具有特征性左束支阻滯圖形。

出現左束支阻滯并不意味左束支完全斷裂，可因暫時性炎癥，缺血，水腫等改變，使左束支的不應期延長或傳導速度減慢，少數是可逆性的，例如頻率依賴性左、右束支阻滯和交替性左束支阻滯等，消除病因大多數可以消失。但左束支與右束支相比更多見于器質性心臟病變，30歲以下的正常人發生完全性左束支阻滯非常少見，多發生在冠心病，高血壓，風濕性心肌病，主動脈瓣疾病以及各種心肌病，老年人退行性變，如左側心肌纖維支架硬化或鈣化等。嬰幼兒出現左束支阻滯，多是由于傳導系統先天性畸形所引起，單純性左束支阻滯多與傳導系統原發性退行性變有關，從臨床意義分析，左束支阻滯的預后比右束支阻滯差。而老年人左束支阻滯多數可能與冠狀動脈病變有關。本文結果顯示60例冠心病完全性左束支患者組和60例冠心病患者非完全性左束支阻滯組的冠狀動脈病變：前組冠狀動脈1支病變為25.00%，2支病變為41.66%，3支病變為33.33%；后組冠狀動脈1支病變為63.33%，2支病變為25.00%，3支病變為11.66%，兩組比較，P＜0.05。2年內病死率：前組為13.33%，后組為5.00%，P＜0.01，病死率較高，應引起足夠的重視。

左束支阻滯的心電圖與B型預激綜合征的心電圖有類似之處外，如不注意會把二者搞錯，其不同點是：①左束支阻滯P-R＞0.12 s，QRS起始部光滑無δ波；B型預激綜合征的P-R間期＜0.12 s，QRS波起始部粗鈍有δ波。②左束支阻滯時的P-J時間＞0.26 s；B型預激綜合征的P-J時間≤0.26 s。左束支阻滯時QRS波起始部正常除極，僅表現為QRS波中后期除極遲緩，因此QRS起始正常，而QRS波時限后延，故P-J時間＞0.26 s。預激綜合征時QRS波起始提前除極產生δ波，占據了部分P-R段，但QRS波的中后期傳導正常，故P-J時間≤0.26 s，P-R間期＞0.12 s，可能是馬海姆型預激的表現。P-R間期＜0.12 s，P-J時間＞0.26 s，提示預激綜合征和左束支阻滯并存。

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Study Prognostic of Left Bundle Branch Block and Coronary Artery Lesion

YU Hua*， HUANG Zuo-gui， LI Xiao-hua， DU Guo-wei， LI Hou-rong， YIN Bo， JIN Hai-yan， LI Qian， XIANG Juan， GUO Min， RAN Liang， PANL Nan
（Department of Baian Function， Bai'an Branch Hospital of Sanxia Central Hospital， Chongqing 404000， China）

Objective To analysis prognostic result of left bundle branch block and coronary artery lesion. Methods Using of common 12 lead electrocardiogram（ECG） and 24 hour's dynamic electrocardiogram recording to and coronary angiography with Comparson analysis of in prognostic the 60 patients were coronary artery lesion with complete left bundle branch block group and the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group，and relation of coronary artery lesion. Results Coronary artery lesion： the 60 patients were coronary artery lesion with complete left bundle branch block group one branch lesion was 15 patients（25.00%），two branch lesion was 25 patients （41.66%）， three branch lesion was 20 patients （33.33%）；the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group one branch lesion was 38 patients（63.33%）， two branch lesion was 15 patients（25.00%）， three branch lesion was 7 patients （11.66%）， two groups Comparson， P＜0.05 mortality in two years： the 60 patients were coronary artery lesion wiyh complete left bundle branch block group was 8 patients（13.33%）， the 60 patients were coronary artery lesion no-left bundle branch block group was 3 patients（5.00%）， P＜0.01. Conclusion The left bundle branch block in connection with coronary artery lesion， prognostic is bad.

Coronary artery lesion； Left bundle branch block； Prognostic

R541.4

B

1671-8194（2015）28-0022-03

E-mail：yuhua9999999@163.com